Trauma Care with and without Subspecialties : Traumatic Brain Injury (TBI)
ปัจจุบันนิยามของ Traumatic Brain Injury (TBI) ยังไม่มีสถาบันหรือองค์ใดให้ความหมายชัดเจน บ้างก็ใช้คำว่า Head Injury หรือ Brain Injury ซึ่งทั้งสองคำนี้หากได้ศึกษา Journal ที่ตีพิมพ์ต่างประเทศในหลายประเทศ คำว่า Head Injury หรือ Brain Injury นั้นได้รวมถึง stroke ด้วย เพื่อให้ชัดเจน ดังนั้น คำว่า ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ (head injury) หมายถึง บาดเจ็บที่เกิดจากแรงกระทำภายนอกทั้งทางตรงและทางอ้อมที่มีต่อหนังศีรษะ กะโหลกและเนื้อเยื่อที่เป็นส่วนประกอบภายในกะโหลก (สมอง หลอดเลือดสมองและโพรงสมอง)ซึ่งอาจมีหรือไม่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว (Hickey ,2009) ส่วนการบาดเจ็บต่อสมอง (Traumatic Brain Injuries) หมายถึง บาดเจ็บใด ๆ ที่เกิดจากแรงกระทำภายนอกซึ่งมีผลต่อสมอง เยื่อหุ้มสมอง หลอดเลือดและโพรงสมองสัมพันธ์กับระดับความรู้สึกตัว ที่ลดลงหรือเปลี่ยนแปลงร่วมกับการสูญเสียความจำ (amnesia) ทำให้เกิดความผิดปกติชั่วคราวหรือถาวร ทั้งร่างกาย การรู้คิด เชาว์ปัญญาและการทำหน้าที่สังคม (Hickey ,2009;Nolan,2005; Maartens&Lethbridge,2005) ซึ่งผู้ป่วยบาดเจ็บสมอง(Traumatic Brain Injuries) กลุ่มนี้หากเกิดการบาดเจ็บขึ้นมักเกิดพยาธิสภาพรุนแรงและมีโอกาสเสียชีวิตได้ค่อนข้างสูง ดังนั้นจึงมีการศึกษามากมายทั้งในและต่างประเทศต่างเพื่อหาวิธีการรักษาและดูแลให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ปลอดภัยและรอดชีวิตได้มากที่สุด ดังเช่น Guideline for the Management of severe Traumatic Brain Injury in Brain Trauma Foundation 2007 ได้สรุปสาระสำคัญของแนวปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บสมองดังนี้
|
หัวข้อ |
แนวปฏิบัติและข้อเสนอแนะ |
ระดับความน่าเชื่อถือ |
| 1. Steroid | 1. ไม่แนะนำให้ใช้ steroid เพื่อลดความดันกะโหลกศีรษะสูง เพราะนอกจากไม่ได้ผลแล้วยังมีอาการแทรกซ้อนมาก เช่น ผื่นตามผิวหนัง ระดับน้ำตาลในเลือดสูง แผลและเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร น้ำหนักเพิ่ม หน้าบวม กดภูมิคุ้มกัน และติดเชื้อง่าน2. ห้ามใช้ high dose methylprenisolone ในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะระดับปานกลางและระดับรุนแรงเพราะทำให้อัตราการตายเพิ่มขึ้น |
I |
| 2. Blood pressure and oxygenation | 1. หลีกเลี่ยงไม่ให้ SBP < 90 mmHg.2. ควร monitoring oxygenation และหลีกเลี่ยงไม่ให้ PaO2 < 60 mmHg หรือค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนน้อยกว่าร้อยละ 90 |
II
III |
| 3. Hyperosmolar therapy | 1. Manitol มีประสิทธิภาพในการลดความดันกะโหลกศีรษะโดยให้ในขนาด 0.25-1.0 kg body weight2. ไม่ควรให้ manitol ก่อน monitor ICP เว้นแต่ว่าผู้ป่วยมีอาการแสดงของ transtentorial herniation หรือมีอาการทางระบบประสาทแย่ลงอย่างต่อเนื่อง |
II
III |
| 4. Prophylactic hypothermia | การลดอุณหภูมิเพื่อการรักษาไม่ได้ลดอัตราการตายลงเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมทั้งนั้ขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่น ๆ ที่ต้องพิจารณา ด้วย เช่น ระยะเวลา อุณหภูมิเป้าหมาย และการกลับมาทำให้อุณหภูมิระหว่าง 23-34 องศาเซลเซียสนาน 48 ชมขึ้นไป มีผลการรักษาดีกว่ากลุ่มควบคุม |
I |
| 5. Infection prophylaxis | 1. การใช้ยาปฏิชีวนะก่อนใส่ท่อช่วยหายใจสามารถลดอัตราการเกิดปอดอักเสบได้แต่ไม่ลดระยะเวลานานโรงพยาบาลและอัตราการตาย2. การเจาะคอตั้งแต่แรกช่วยลดจำนวนวันในการใส่เครื่องช่วยหายใจ แต่ไม่ลดอัตราตายและอัตราการเกิดปอดอักเสบลง3. การเปลี่ยน ventricular catheter เป็น routine และการให้ยาปฏิชีวนะไม่สามารถลดอัตราการติดเชื้อจากการคา ventriculostomy ได้ |
II
II
III |
| 6. Deep vein thrombosis prophylaxis | แนะนำให้ใช้ถุงน่อยพันขา (Graduate compression stocking) หรืออุปกรณ์พันขาชนิดเป่าลม (intermittent pneumatic compression) เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกจนกว่าจะแน่ใจว่าผู้ป่วยสามารถขยับขาได้เอง ยกเว้นจะไม่พันในรายที่มีแผลที่ขา |
III |
| 7. Indication for ICP monitoring | หลักเกณฑ์ของผู้ที่จะต้อง monitor ICP1. GCS ≤ 8 (after resuscitation) และมี CT brain ผิดปกติทุกราย2. บาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรงแต่ CT brain ปกติและเข้าเกณฑ์ต่อไปนี้ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป 2.1 อายุ > 40 ปี
2.2 แขนขาเกร็งผิดปกติข้างเดียวหรือทั้ง 2 ข้าง 2.3 SBP < 90 mmHg. |
II
III
|
| 8. Intracranial pressure monitoring technology | วิธีที่เหมาะสม แม่นยำและคุ้มค่าที่สุด คือ ventricular catheter ต่อกับ external transducer เพราะอัตราการติดเชื้อและอัตราเลือดออกต่ำกว่าวิธีอื่น ๆ |
ไม่ระบุ |
| 9. ICP thresholds | ให้การรักษาเมื่อ ICP >20 mmHg. |
II
|
| 10. Cerebral perfusion pressure (CPP) | 1. หลีกเลี่ยงการรักษาด้วยการให้สารน้ำเพื่อรักษาระดับ CPP >70 mmHg. เนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิด Acute respiratory distress syndrome (ARDS)2. หลีกเลี่ยงภาวะ CPP < 50 mmHg. เพราะจะทำให้สมองขาดเลือดจากเลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอ |
II
III
|
| 11. Brain oxygen monitoring and threshold | ให้การรักษาถ้า1. Jugular venous saturation น้อยกว่าร้อยละ 50 (ค่าปกติร้อยละ 55-70)2. Brain tissue oxygen tension < 15 mmHg. (ค่าปกติ 20-35 mmHg) |
III
|
| 12. Anesthesia,analgesic and sedative | 1. อาจให้ high dose barbituration เพื่อควบคุม ICP ในผู้ใหญ่ที่รักษาความดันกะโหลกศีรษะสูงด้วยวิธีอื่นไมได้ผลแล้ว แต่ทั้งนี้ผู้ป่วยต้องมี hemodynamic คงที่แล้ว2. Propofol สามารถควบคุมความดันกะโหลกศีรษะ แต่ไม่ลดอัตรารายและอาจเกิดอาการ Propofol infusion syndrome จากการให้ยาได้3.High dose propofol อาจทำให้อัตรารายมากขึ้นและมีภาวะแทรกซ้อนมาก |
II
|
| 13. Nutrition | ควรเริ่มให้สารอาหารภายใน 72 ชั่วโมงแรกและภายในวันที่ 7 หลังการบาดเจ็บ ผู้ป่วยควรได้สารอาหารครบ |
II
|
| 14. Antiseizure prophylaxis | อาจให้ dilantin หรือ valproate เพื่อป้องกันการชักใน 7 วันแรกได้ อย่างไรก็ตามการให้ยาป้องกันไม่สามารถป้องกันการชักที่เกิดในภายหลังได้ (late post traumatic seizure) |
II
|
| 15. Hyperventilation | ไม่แนะนำให้ Hyperventilation (PaO2 < 25 mmHg) ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังการบาดเจ็บเพราะทำให้ cerebral blood flow ลดลงมาก |
III
|
รายชื่ออาจารย์ที่ร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้
1. อ.ยศพล เหลืองโสมนภา
2. อ.คงขวัญ จันทรเมธากุล
3. อ.นวนันท์ ปัทมสุทธิกุล
4. อ.รสสุคนธ์ เจริญสัตย์สิริ
5. อ.ทองสวย สีทานนท์
6. อ.วารุณี สุวรวัฒนกุล
7. อ.สุภา คำมะฤทธิ์
8. อ.ศศิโสภิต แพงศรี
9. อ.รัชสุรีย์ จันทเพชร
10. อ.สุชาดา นิ้มวัฒนากุล
11. อ.จริยาพร วรรณโชติ
12. อ.พจนาถ บรรเทาวงษ์
13. อ.สาคร พร้อมเพราะ
14. อ.สุปราณี ฉายวิจิตร
15. อ.นุชนาถ ประกาศ
อาจารย์พยาบาลสังกัด ภาควิชาการพยาบาลเด็ก ผู้ใหญ่ และผู้สูงอายุ
อ่านแล้วงงมากเลยค่ะ อ่านตอนแรกเข้าใจว่า Stroke นั้นจัดอยู่ใน TBI ด้วย ซึ่งไม่รู้เข้าใจผิดหรือถูก…กำลังจะถามว่า แล้วอัลไซเมอร์จัดอยู่ใน TMI หรือไม่….แต่ช่วงกลางๆของบทความให้ความหมายของการบาดเจ็บต่อสมอง (Traumatic Brain Injuries)ว่า หมายถึง บาดเจ็บใด ๆ ที่เกิดจากแรงกระทำภายนอกซึ่งมีผลต่อสมอง เยื่อหุ้มสมอง หลอดเลือดและโพรงสมองสัมพันธ์กับระดับความรู้สึกตัว ที่ลดลงหรือเปลี่ยนแปลงร่วมกับการสูญเสียความจำ (amnesia) ทำให้เกิดความผิดปกติชั่วคราวหรือถาวร ทั้งร่างกาย การรู้คิด เชาว์ปัญญาและการทำหน้าที่สังคม …เลยงงว่าแล้ว Stroke จะเข้านิยามของ TMI ได้ไงคะ