DM Care Model ในชุมชน
โครงการประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้งานวิจัยและวิชาการร่วมกับแหล่งฝึก
ระหว่างวิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี และกลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลพระปกเกล้า
ครั้งที่ 9 วันที่ 10 กันยายน 2555 เวลา 13:30-16:00 น.
ณ ห้องประชุมอเนกประสงค์ วิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี
เรื่อง DM Care Model ในชุมชน
วิทยากร นายแพทย์วีระ สุเจตน์จิตต์ นายแพทย์เชี่ยวชาญ ผู้อำนวยการ รพ.แหลมสิงห์
ผู้เข้าร่วมประชุม จากวิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี จำนวน 20 คน
จากโรงพยาบาลพระปกเกล้า 10 คน
รวมผู้เข้าร่วมประชุมทั้งหมด 30 คน
สรุปสาระการแลกเปลี่ยนเรียนรู้
สรุปประเด็นสำคัญจากการนำเสนอของนายแพทย์วีระ สุเจตน์จิตต์
การส่งเสริมสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังอย่างเบาหวานและความดันโลหิตสูง ของโรงพยาบาล แหลมสิงห์ ชื่อโครงการ “สุขภาพดีวิถีชีวิตไทยสไตล์แหลมสิงห์ Laemsing Chronic Care Model” ภายใต้การค้นหาต้นแบบการดูแลโรคเรื้อรังแบบเบ็ดเสร็จโดยทำคลินิกเบาหวานชุมชน ใช้ อาสาสมัคร อสม.เป็นคู่ใจคนไข้เบาหวาน มีวัตถุประสงค์หลักคือ
1. การลดผลกระทบต่อตัวบุคคลผู้เป็นโรคเรื้อรัง
2. การส่งเสริมบุคคลในชุมชนที่ยังไม่เป็นโรคเรื้อรัง
โครงการ Laemsing Chronic Care Model เป็นการแทรกแซงวิถีชีวิตของประชากรกลุ่มโรคเรื้อรัง โดยการนำหลักการสร้างเสริมสุขภาพและการมุ่งเน้นปัจจัยกำหนดสุขภาพประยุกต์ใช้กับระบบสุขภาพใน การดูแลโรคเรื้อรังโดยคาดหวังให้เกิด
1. ค้นหาการให้บริการรูปแบบใหม่โดยเน้นการทำงานเชิงรุกแบบสหสาขาวิชาชีพที่มีการเตรียม ความพร้อมล่วงหน้าโดยใช้ผลเลือดหลังอาหารเที่ยง(เวลา 15.00-16.00 น.)
2. สนับสนุนการดูแลตนเองของผู้ป่วย โดยมีอสม.เป็นพี่เลี้ยง โดยเจาะเลือด 2 ชม.หลังอาหารกลางวัน
3. เสริมสร้างความเข้มแข็งให้ชุมชนมีการตื่นตัวและมีส่วนร่วม
4. เกิดระบบฐานข้อมูลทางคลินิก
5. เกิดความสัมพันธ์และปฏิสัมพันธ์เชิงสร้างสรรค์
6. เกิดผลลัพธ์ด้านสุขภาพดังนี้
6.1. HbA1C อยู่ในเกณฑ์ปกติเป้าหมาย Hb A1C น้อยกว่า 7.5 %
6.2. ภาวะแทรกซ้อนที่ไม่จำเป็นลดลง
6.3. สุขภาพจิตดี
6.4. ชุมชนมีความสข
มีหลักการดำเนินงานดังนี้
- การสนับสนุนการตัดสินใจ พัฒนาทักษะส่วนบุคคล Self management support โดยยึด
หลัก 3 อ 2 ส
1) อาหาร ไม่เค็ม ไม่หวาน ไม่มัน ไม่มาก
2) ออกกำลังกายสม่ำเสมอ
3) อารมณ์แจ่มใสอยู่เสมอ
4) งดสูบบุหรี่
5) งดเสพสุรา
2. การสนับสนุนการตัดสินใจ (Decision support) โดยบูรณาการกับแพทย์แผนไทยและบริบทของหมู่บ้าน
3. การบริการรูปแบบใหม่ Delivery system design คลินิกเบาหวานชุมชนทีมสหสาขาวิชาชีพ
4. ระบบฐานข้อมูล Clinic information system ฐานข้อมูล HOSxp offline
5. สร้างนโยบายสาธารณะที่เอื้อต่อสุขภาพ Build public policy คู่มือการบริโภคอาหารเพื่อสุขภาพ
6. การสร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ Create support environment ไม่ต้องเดินทางไปโรงพยาบาล การมี อสม.เป็นพี่เลี้ยง
7. เสริมสร้างความเข้มแข็งให้ชุมชน Strengthening community action อสม.รวมตัวเป็นแกนนำการทำงานเจาะเลือดผู้ป่วย วัดความดัน ชั่งน้ำหนัก จัดหาอาหารกินร่วมกัน
แผนการจัดบริการเชิงรุกในชุมชน การให้ความรู้และการฝึกทักษะที่จำเป็นในการดูแลสุขภาพของผู้ป่วย
ก่อนดำเนินการประชุมชี้แจงแก่กลุ่มเป้าหมาย ฝึกทักษะการเจาะเลือดให้อาสาสมัครสาธารณสุข
เดือนที่ 1 มีการดำเนินการดังนี้
-เจาะเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการ
-การให้คำปรึกษาด้านการให้ยารายบุคคล
-ประเมินพฤติกรรมการบริโภคและการให้ความรู้รายบุคคล
-การให้ความรู้เรื่องการออกกำลังกายฝึกออกกำลังกาย
-แพทย์ให้ความรู้เรื่องความสัมพันธ์ระหว่างน้ำตาลในเลือดกับการหลั่งอินซูลินและฝึกทักษะการบริหารร่างกายโดยแพทย์
-คัดกรองผู้ป่วยก่อนพบแพทย์โดยพยาบาล
-ตรวจรักษาโดยแพทย์ จ่ายยาโดยเภสัชกร
เดือนที่ 2 มีการดำเนินการดังนี้
-เจาะเลือดโดยอสม.ก่อนอาหารเช้าและก่อนหลังอาหารกลางวัน 2 ชม.
-ตรวจเท้า ขูดตาปลา หนังที่แข็ง ทำแผล ฝึกนวดเท้า ตามหลักการแพทย์แผนไทย
-บำบัดรักษาผู้มีความเสี่ยงปานกลางจากการตรวจเท้าด้วยการนวดบำบัดจำนวน 5-8 ครั้ง โดยการนัดสัปดาห์ละ 2 ครั้ง
-แพทย์ให้ความรู้การเปรียบเทียบระดับน้ำตาลในเลือด(FBS) กับระดับน้ำตาลสะสมในเลือด(HbA1c)และฝึกทักษะการบริหารร่างกาย
-คัดกรองผู้ป่วยก่อนพบแพทย์โดยพยาบาล
-ตรวจรักษาโดยแพทย์ จ่ายยาโดยเภสัชกร
เดือนที่ 3 มีการดำเนินการดังนี้
-เจาะเลือดโดยอสม.ก่อนอาหารเช้าและก่อนหลังอาหารกลางวัน 2 ชม.
-สาธิตอาหาร 3 มื้อ สำหรับผู้ป่วย ตามหลักโภชนาการ
-ประเมินอาหารเช้าของผู้ป่วย พฤติกรรมบริโภค ให้คำแนะนำโภชนบำบัดรายบุคคลและกลุ่มย่อยที่มีปัญหาคล้ายกัน
-ประเมินการใช้ยาและให้ความรู้เรื่องการใช้ยาในผู้ป่วยเบาหวาน
-ฝึกการออกกำลังกายด้วยท่าฤาษีดัดตน
-ตรวจเท้าด้วยmonofilament ซ้ำในผู้ป่วยหลังจากได้รับการนวดบำบัด
-เจาะเลือดหลังอาหารเช้า 2 ชั่วโมง
-แพทย์ให้ความรู้เรื่องการดูดซึมน้ำตาลหลังการรับประทานอาหารและฝึกทักษะการบริหารร่างกาย
-ตรวจรักษาโดยแพทย์ จ่ายยาโดยเภสัชกร
เดือนที่ 4 มีการดำเนินการดังนี้
-เจาะเลือดโดยอสม.ก่อนอาหารเช้าและก่อนหลังอาหารกลางวัน 2 ชม.
-ฝึกสมาธิบำบัด ออกกำลังกายด้วยท่าฤษีดัดตนและโยคะ
-ตรวจสุขภาพช่องปาก
-แพทย์ให้ความรู้การบริโภคอาหารกับระดับน้ำตาลในเลือดและฝึกทักษะการบริหารร่างกายโดยแพทย์
-ตรวจรักษาโดยแพทย์ จ่ายยาโดยเภสัชกร
เดือนที่ 5 มีการดำเนินการดังนี้
-เจาะเลือดโดยอสม.ก่อนอาหารเช้าและก่อนหลังอาหารกลางวัน 2 ชม.
-ฝึกการออกกำลังกายด้วยท่าฤาษีดัดตน และสมาธิบำบัด
-แพทย์ให้ความรู้เรื่องภาวะไขมันในเลือดสูง ความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหลอดเลือด ฝึกทักษะการบริหารร่างกายโดยแพทย์
-ตรวจรักษาโดยแพทย์ จ่ายยาโดยเภสัชกร
-เยี่ยมบ้านประเมินการรับรู้ เกี่ยวกับภาวะเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือด ในกลุ่มที่มีไขมันในเลือดสูง ประเมินการใช้ยาและให้คำปรึกษาด้านยา รายบุคคล
ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นในการดูแลโรคเรื้อรัง
เกิดการยกระดับคุณภาพในการบริการผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง และผู้ป่วยมีความพึงพอใจ (ข้อมูลจากการสัมภาษณ์) ซึ่งเป็นผลของการมีความสัมพันธ์/ปฏิสัมพันธ์เชิงบวกในชุมชน ระหว่างบุคลากรทางการแพทย์ กลุ่มคนในชุมชน อสม. ทำให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง มีความรู้ความเข้าใจและมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพให้สามารถดูแลตนเองได้ดียิ่งขึ้น
สรุปประเด็นสำคัญในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้
ในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ครั้งนี้ได้รับความสนใจ พูดคุยซักถามถึงกิจกรรมที่ทำในชุมชน ซึ่งมีพยาบาล (หัวหน้าพยาบาลโรงพยาบาลแหลมสิงห์) และนักวิชาการสาธารณสุข (คุณวาสนา ธัญญโชติ) ผู้ร่วมดำเนินการโครงการนี้ ได้มาร่วมแลกเปลี่ยนประสบการณ์กับผู้เข้าฟัง เกี่ยวกับวิธีการดำเนินปัญหาและอุปสรรค ตลอดจนการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น ซึ่งเป็นประโยชน์อย่างมากสำหรับการเป็นตัวอย่างโครงการสร้างสรรค์เพื่อการพัฒนาการบริการสุขภาพเชิงรุกแก่ผู้ป่วยเรื้อรังในชุมชน ผู้ป่วยโรคเรื้อรังเหล่านี้เมื่อได้รับความใส่ใจจากบุคคลากรทางสุขภาพซึ่งเป็นสหสาขาวิชาชีพ ก็จะส่งผลให้มีความสามารถในการดูแลตนเองได้อย่างมีประสิทธิภาพ ลดภาวะแทรกซ้อนจากการเป็นโรคเรื้อรังและมีคุณภาพชีวิตที่ขึ้น หากมีโครงการลักษณะดังกล่าวที่เกิดขึ้นและพัฒนาให้ยั่งยืนในแต่ละชุมชนได้จะเป็นประโยชน์อย่างยิ่งต่อประเทศชาติต่อไป
แนวทางการนำผลการประชุมไปใช้ จากการประชุมครั้งที่ 9
1. ในการเรียนการสอนเกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพ โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง อาจารย์สามารถนำหลักการสร้างเสริมสุขภาพแบบองค์รวมมาประยุกต์ใช้ให้เหมาะสมกับบริบทของแต่ละชุมชน
2. ในการพัฒนา Excellent center ของวิทยาลัย เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง อาจารย์อาจให้บริการหรือทำวิจัยโดยใช้หลักการของโรงพยาบาลแหลมสิงห์ เป็นแนวทางในการดำเนินการได้
อาจารย์จริยาพร วรรณโชติ
ผู้บันทึกการประชุม
อาจารย์พยาบาลสังกัด ภาควิชาการพยาบาลเด็ก ผู้ใหญ่ และผู้สูงอายุ
