รายงานการประชุมชุมชนนักปฏิบัติ (CoP)

หัวข้อ : Palliative care

วันที่ 29 ตุลาคม 2556 เวลา 10.00-12.00 น.

ณ ห้องรับรอง อาคารอำนวยการ

ผู้ร่วมกิจกรรม จำนวน 19 คน

1. อ.คนึงนิตย์  พงษ์สิทธิถาวร
2. อ.สุชาดา     นิ้มวัฒนากุล
3. อ.สาคร     พร้อมเพราะ
4. อ.รัชสุรีย์    จันทเพชร
5. อ.นวนันท์    ปัทมสุทธิกุล
6. อ. สุปราณี  ฉายวิจิตร
7. อ. ขวัญสุวีย์  อภิจันทรเมธากุล
8. ดร. ทองสวย สีทานนท์
9. อ. ยศพล     เหลืองโสมนภา
10. อ.ปาลีรัญญ์  ฐาสิรสวัสดิ์
11.  อ.รสสุคนธ์  เจริญสัตย์สิริ
12. อ.รุ่งนภา    เขียวชะอ่ำ
13. อ.จริยาพร   วรรณโชติ
14. อ.นุชนาถ    ประกาศ
15. อ.สุกัญญา   ขันวิเศษ
16. อ.ปัทมา      บุญช่วยเหลือ
17. อ.สุภา       คำมะฤทธิ์
18. อ.อรพรรณ  บุญลือ
19. อ.ปรีดาวรรณ บุญมาก

สรุปสาระสำคัญการแลกเปลี่ยนเรียนรู้

 พรบ. สุขภาพแห่งชาติ  2550  ม. 12  กำหนดให้บุคคลมีสิทธิเลือกจะหยุดการยืดชีวิตแต่ในสังคมไทยยังไม่เป็นที่ยอมรับกว้างถึงระดับ Mercy killing พรบ.จึงรักษาสิทธิให้กับผู้ป่วยระบุ good dead+ living will ได้ตามสิทธิผู้ป่วย (พรบ.มาตรา 53, 54, 55 ของรัฐธรรมนูญ 2550) สภาการพยาบาลจึงส่งเสริมพยาบาลให้ปฏิบัติการพยาบาลสนับสนุนจุดประสงค์ดังกล่าวและรองรับการพยาบาลดูแลในช่วงหลังจำหน่าย   ซึ่งบทบาทพยาบาลสามารถมีสมรรถนะดูแลช่วงรอยต่อนี้ในชุมชนได้ในบทบาท caregiver + support + coaching ฯลฯ

พ.ศ. 2556 สภาได้รับการสนับสนุนทุนจากสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ เพื่อทำโครงการอบรมการ training for the trainer of palliative care ให้ผู้ป่วยกลุ่มที่ต้องการการดูแลแบบประคับประคอง ดำรงชีวิตอยู่ในชุมชน โดยเริ่มจากพยาบาล > ต่อไปทำอสม. > Caregiver specific care (Home ward) ความคาดหวังจากสภาการพยาบาลต่อผู้เข้าอบรม คือ

1. ไปอบรมกลุ่มพยาบาลในพื้นที่ที่เรารับผิดชอบให้มีสมรรถนะการดูแลแบบ palliative care
2. ส่งเสริมหน้าที่ประชาชนให้สามารถดูแลกันเองให้ผู้ป่วยเรื้อรังอยู่ในครอบครัว

ต่อไปสภาจะสร้างแนวความรู้ใช้เป็น Guidelines ของผู้ป่วย ผู้ใหญ่และเด็ก จะประกาศใช้ทั้งประเทศต่อไป มติ กระทรวงสาธารณสุขให้พยาบาลดู dependent aging ส่วน Semi – dependent ให้ อสม. ดู ดังนั้นสภาจะขอให้ APN (2000+คน) เปิดคลินิกการพยาบาลการผดุงครรภ์เพื่อดูแลกลุ่ม palliative ให้ทั่วถึง

จุดประสงค์ที่สภาการพยาบาลสร้างหลักสูตรฯ เนื่องจากแนวโน้ม การเปลี่ยนแปลงทางระบาดวิทยาเป็นโรคไม่ติดต่อมากขึ้น ประชากรกลุ่มโรคเรื้อรังสูญเสียปีที่มีสุขภาพดี (DALY’S LOSS) มากกว่ากลุ่มโรคไม่เรื้อรังจำนวน 3 เท่า ประชากรที่มีอายุมากขึ้นแนวโน้มที่จะเป็นโรคไม่ติดต่อมากขึ้น กระทรวงสาธารณสุขและสมัชชาสุขภาพแห่งชาติจึง มอบหมายให้พยาบาลดูแลโดยใช้บทบาทอิสระ dependent care (สภากำลังผลักดันให้ APN เปิดคลินิกได้เพื่อเป็น case manager รองรับผู้ป่วย Palliative)

กระบวนการพยาบาลสำหรับ Palliative care ไม่ใช่ประเมินโรคแต่เน้นประเมินคน ถึงแม้โรคไม่หายก็มีความผาสุกได้โดยใช้เครื่องมือจำเพาะคือ ESAS (Edmonton symptom assessment scale) and   PPS (Palliative performance scale)    การสร้างสัมพันธภาพที่ดีให้มี trust เกิดขึ้นระหว่างพยาบาลกับผู้ป่วย bio + pain & Psychosocial control > Psychosocial + experience > Spiritual + expectation เพื่อ- ลด suffering และเพิ่ม QOL ให้มี Holistic well being การ approach ที่ดีถือเป็น therapeutic ไปในตัว ถึงแม้การรักษาสิ้นสุดลงแล้ว แต่พยาบาลจะไม่ละทิ้งผู้ป่วยต้องทำ bereavement care (การบรรเทาความทุกข์โศกจากการเสียชีวิต) กับญาติด้วย

มิติของประเมิน

1. Background  (ภูมิหลัง อาการที่ทุกข์ทรมาน)
2. Physical  symptom
3. Psychological  and  meaning of life
4. Social  circumstance
5. Spiritual  needs  and growth (การปล่อยวาง การให้อภัย)
6. Practical  needs & anticipatory  planning  for death

Palliative ไม่ได้เน้นเฉพาะกับคนไข้เรื้อรังเพียงอย่างเดียว ใน Acute on top ใน state ต่างๆ ก็ได้ตาม trajectory of illness เช่น ในคนไข้ในช่วงรอผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ เปลี่ยนไต

อ.รุ่งนภา : คนไข้ใน ICU เขียนว่า palliative care และเตรียมเข้าสู่ End of life แล้วความแตกต่างของ palliative care และ end of life คืออะไร

อ.รัชสุรีย์ : End of life care เป็น sub set หรือ moment หนึ่งของชีวิต ของ palliative care เท่านั้น โดยยกตัวอย่าง trajectory of illness มี 3 ช่วง เช่น 1. ในผู้ป่วยอุบัติเหตุ เข้าสู่วิกฤตและตาย 2. กลุ่มผู้ป่วยเรื้อรังที่ มี up – down –up- down ไปเรื่อยๆ และ 3. ในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็น CKD, Heart ที่รอผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะหรือปลูกถ่ายอวัยวะแล้วมีภาวะแทรกซ้อน

และดังนั้นในผู้ป่วยเรื้อรังที่ต้องการการรักษา Off and on ไปเรื่อยๆ สามารถนำหลักของ palliative care มาใช้ได้ โดยไม่ยึดติดกับการวินิจฉัย หรือยึดติดกับโรค เป็นบทบาทอิสระของพยาบาล

อ.ยศพล : เสนอให้นำคำถามเรื่องความแตกต่างที่ชัดเจน ระหว่าง palliative care และ end of life เป็น AAR

อ.รุ่งนภา : สอบถามว่า เมื่อใดเราจะถือว่าเข้าสู่ช่วง palliative care เมื่อใดเข้าสู่ end of life

อ.คนึงนิตย์ : ผศ.นพ.ห้องสิน ตระกูลทิวากร กล่าวว่า End of life หรือวาระสุดท้าย คือ ช่วงเวลา 6 เดือนสุดท้ายที่ผู้ป่วยอาจจะมีชีวิตรอดอยู่ ส่วน palliative care หมายถึงในผู้ป่วยที่มีอาการไม่คงที่ ดีบ้าง ทรุดบ้างสลับกัน และคือการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง

อ.สุชาดา : Palliative care ตามเกณฑ์ของสภา จะมุ่งเน้นถึงการดูแลผู้ป่วยกลุ่มเปราะบาง เช่น ผู้ป่วยโรคมะเร็ง รวมไปถึงกลุ่มอื่นๆอีกหลายๆโรคที่สามารถวินิจฉัยว่า End of life แต่เนื่องจากการใช้คำว่า End of life อาจทำให้ผู้ป่วยรู้สึก hopeless จึงใช้ว่า palliative care และสภาการพยาบาลเน้นเป็นกลุ่มอาการของโรค เช่น กลุ่มอาการทางไต (ในผู้ป่วยฟอกไตหรือ ไตเรื้อรัง) กลุ่มอาการทาง heart          

อ.ปรีดาวรรณ : ยกตัวอย่างผู้ป่วยในหอผู้ป่วย PICU รพ.พระปกเกล้า จันทบุรี

กรณีที่ 1 ผู้ป่วยที่แพทย์วินิจฉัย good palliative care เช่น ผู้ป่วย SMA ที่มีปัญหากล้ามเนื้ออ่อนแรง ซึ่งไม่มีโอกาสหายจากโรค แต่เมื่อถึงระยะเวลาหนึ่งจะเสียชีวิตจากกล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรง ระหว่างนี้จะได้รับการดูแลแบบประคับประคองให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุด

กรณีที่ 2 end of life care ทำในผู้ป่วยเด็กที่สำลักสิ่งแปลกปลอมแล้วมี brain anoxia และมี brain death on ventilator เพื่อ mental support ญาติ และรอเวลาเสียชีวิต

เป้าหมายของ Palliative care คือ ให้ผู้ป่วยจบชีวิตอย่างสมศักดิ์ศรี และใช้ในผู้ป่วยที่ไม่ทางรักษาให้หายขาดแต่ยังสามารถดำเนินชีวิตได้อยู่

ตามเกณฑ์ของสภาการพยาบาลจะใช้ เครื่องมือ ESAS (Edmonton symptom assessment scale) และ PPS (Palliative performance scale) ในการประเมินผู้ป่วย

 เอกสารแนบท้าย

ภาพ: Trajectory illness (ที่มา: www.eguidelines.co.uk)

ความรู้ที่ได้จากการและการเปลี่ยนเรียนรู้

สิ่งที่ได้จากเรียนรู้เรื่องนี้พบว่าพยาบาลเป็นเครื่องมือที่ดีที่สุดที่จะใช้ Nursing process ในผู้ป่วย palliative care ทุกระยะ ซึ่งการ approach ที่ดีจะทำให้ผู้ป่วย healing ได้ดี โดยในผู้ป่วยทางกายการใช้การประเมินด้วย pathophysiology ทั่วๆไป แต่ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ จะต้องเน้นเรื่อง symptom control และ pain เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน

แนวทางการนำความรู้ไปใช้

          นำหลักการดูแลผู้ป่วย Palliative ไปใช้ในการสอนในรายวิชาการพยาบาลบุคคลที่มีปัญหาสุขภาพ 2 หัวข้อ Palliative care, Death and Dying ในภาคการศึกษาที่ 1 ปีการศึกษา 2557