ชื่อ-สกุลผู้นำการจัดการความรู้   อ.ยศพล  เหลืองโสมนภา

ตำแหน่ง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษ (ด้านการสอน)

สังกัดภาควิชา การพยาบาลเด็ก ผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ

วันที่ประชุมจัดการความรู้   4 พฤษภาคม  2555   เวลา 11.30 – 12.00 น

สถานที่ประชุม ห้องรับรอง วิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี

รายชื่ออาจารย์ที่ร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้

1. อ. คนึงนิตย์ พงษ์สิทธิถาวร
2. อ. สาคร พร้อมเพราะ
3. อ. สุชาดา นิ้มวัฒนากุล
4. อ. คงขวัญ จันทรเมธากุล
5. อ. นวนันท์ ปัทมสุทธิกุล
6. อ. รัชสุรีย์ จันทเพชร
7. อ. สุปราณี ฉายวิจิตร์
8. อ. ดร  ทองสวย  สีทานนห์
9. อ. วารุณี สุวรวัฒนกุล
10. อ. พจนาถ บรรเทาวงษ์
11. อ. รสสุคนธ์ เจริญสัตย์ศิริ
12. อ. รุ่งนภา เขียวชะอ่ำ
13. อ. นุชนาถ  ประกาศ
14. อ. จริยาพร วรรณโชติ
15. อ. ศศิโสภิต แพงศรี
16. อ. สุภา คำมะฤทธิ์

 สรุปความรู้และแนวคิดที่ได้รับ

สืบเนื่องจาก อ. ยศพล  เหลืองโสมนภา และอาจารย์รุ่งนภา เขียวชะอ่ำ ได้เข้าร่วมประชุมวิชาการ Cardiac network forum ครั้งที่ 4  ในวันที่ 22 – 24 กุมภาพันธ์ 2555  ณ. โรงแรมรอยัลภูเก็ตซิตี้  จังหวัดภูเก็ตนั้น  ได้ข้อสรุปที่เป็นองค์ความรู้ที่น่าสนใจของการดูแลรักษาโรคหัวใจที่สำคัญ  ซึ่งโรคในกลุ่มของโรคหัวใจนั้น จัดเป็นโรคเรื้อรังที่ที่มีความสำคัญยิ่งได้แก่   โรค Hypertension  Congestive heart failure   ACS   และ Arrhythmia  ซึ่งตรงกับความต้องการพัฒนาความเชี่ยวชาญของวิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้าในเรื่องของการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง   บุคลากรของวิทยาลัยจึงจำเป็นต้องมีการอบรมความรู้เพิ่มเติมโดยเฉพาะผู้ที่ไม่ได้มีความรู้เฉพาะในโรคต่างๆเหล่านี้  จำเป็นทึ่จะต้องมีการค้นคว้าให้มากขึ้น เพราะความรู้ไม่ได้หาอ่านได้เองจากตำรา หรือทำวิจัยเพียงไม่กี่เรื่องเท่านั้น   แต่ในการประชุมนั้น  ความรู้ยังได้มาจากผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน  หรือได้รับรู้แนวทางการรักษาหรือการพยาบาลใหม่ๆที่ยังไม่ได้มีการตีพิมพ์เผยแพร่

ความรู้หรือแนวทางการรักษาพยาบาลใหม่ๆหรือที่น่าสนใจและเป็นประโยชน์ต่อการเรียนการสอน   สรุปได้ดังนี้

1.  ปัจจุบัน ยังไม่มี  JNC 8  Guideline ในเรื่องโรคความดันโลหิตสูง  แต่สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยได้พัฒนา Guideline รักษาโรคความดันโลหิตสูง  ออกมาแล้ว  อย่างไรก็ตาม ยังคงต้องติดตาม JNC 8  Guideline  ที่จะประกาศออกมา

2.  ปัจจุบัน  ให้ถือว่าผู้ที่เป็น DM , AAA , Peripheral disease  เป็น CAD risk equivalent แล้ว  หรือหมายความว่า มี risk เทียบเท่ากับการเป็น CAD ไปแล้ว

3.  SHT มี impact ต่อผู้ป่วยมากกว่า DHT   นอกจากนี้ ยังรักษายากกว่าอีกด้วย

4.   บุคลากรพยาบาลของโรงพยาบาลลำปาง ได้ทำการศึกษาวิจัย พัฒนาคุณภาพการพยาบาลโดยการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษณ์ สำหรับการป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยาต้านการแข็งตัวของเลือดเข้าใต้ผิวหนัง   ซึ่งได้ผลเป็นที่น่าพอใจ

5.  ปัจจุบัน  การอ่านผล EKG  ในผู้ป่วย ACS  นอกจากการพิจารณาในเรื่อง wall แล้ว จะสนใจว่า ตีบที่ตำแหน่งใดของ coronary ด้วย   เช่นตีบที่ left main หรือไม่ ?    เพราะมีประโยชน์มากกว่า   ทั้งนี้  การบอกตำแหน่งที่ตีบสามารถเทียบจาก wall ได้ เช่น Extreme anterior wall MI  จะเกิดการตีบที่ตำแหน่งของ Proximal LAD  lesion

6.  การวินิจฉัย AMI  ทำได้โดย    การมี cardiac enzyme เพิ่มหรือปกติ  ร่วมกับการมีอย่างใดอย่างหนึ่งในต่อไปนี้

-  Symtom

-  EKG change

-  การพัฒนาของ Q wave

-  Image evidence of new myocardium infarction

(by echocardiography)

7. ในผู้ป่วย Prinzmetal’s angina  จะเกิดจากการมี coronary artery spasm อย่างมาก   แต่จะยังไม่มี clot เกิดขึ้น   อาการมักเกิดตอนเช้า  อาการจะดีขึ้นถ้าอมยาใต้ลิ้น   สิ่งที่ควรจำในกลุ่มนี้คือ   อาจจะมี ST elevate  ได้ในช่วงแรก  แต่หลังอมยาแล้ว EKG จะเปลี่ยนแปลงในทางที่ดีขึ้น (จะไม่เหมือนกับ         AMI)  ดังนั้น ห้าม drip thrombolytis drug ในกลุ่มนี้เด็ดขาด

8.  ST elevate ใน Inferior wall MI    แล้วพบว่ามี  reciprocal V 1 – 2 (คือมีการ กดลง)   ให้ระวังมากๆด้วย  เพราะในสถานการณ์เช่นนี้ ผู้ป่วยน่าจะมีปัญหาทั้ง inferior และ posterior wall

9.  ถ้ามี  Inferior wall MI  แล้วมี RV  infarction  ร่วมด้วย  แสดงว่ามี  proximal RCA อุดตัน     แต่ถ้ามีแค่ Inferior wall MI  แล้วไม่มี RV  infarction  แสดงว่าการอุดตันอยู่ต่ำลงมาแล้ว

10.  ผู้ป่วย STEMI ที่ Posterior wall  จะเห็น ST depress เพราะ vector จะวิ่งไปด้านหลัง (ที่มีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจ)  ซึ่งจะอยู่ตรงกันข้ามกับขั้วที่ใช้วางไว้ที่หน้าอก  ดังนั้น จึงเห็นเป็น ST depress ใน V 1 – 3    และ elevate ใน V 5 – 6

11.  Reciprocal change   คือการ change ของ wall  ด้านตรงข้ามกับ wall ที่มีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจ   EKG จะพบ ST depress  ข้อดีของการพิจารณา reciprocal change  จะทำให้ Dx  STEMI ได้แม่นยำขึ้น

12.  กรณีที่มี Extreme anterior wall MI  ปัญหานี้จะเกิดที่ตำแหน่งของ Proximal LAD  lesion   ดังนั้น  EKG  จะพบ V 1 – 6 elevate     และ reciprocal changeที่ lead I และ  aVF

13. การ Dx  STEMI  จาก EKG    ควรมีการยกใน wall เดียวกันและควรมีหน้าตาเดียวกัน    นอกจากนี้หากมี reciprocal change ด้วยจะดีมาก

14.  ST elevate เกิดจาก epicardium injury    ดังนั้นจะเกิดจากเหตุใดก็ได้    ผลจะทำให้ vector ของคลื่นไฟฟ้าหัวใจจากจุดนั้น วิ่งเข้าหาขั้ว EKG (วิ่งเข้าหาจุดที่มีการตาย) ทำให้ ST ยกได้

15. การยกของ ST ที่ typical ได้แก่ convex (ยกแบบหลังเต่า)   แต่ถ้ายกแบบ concave (ยกแบบท้องช้าง) จะเป็นการยกแบบ atypical

16. Lead aVR  เป็น lead ที่ใช้ check limb lead ในการอ่าน EKG  ACS

17. มี Pitfall สำหรับการอ่าน EKG  STEMI  11 ข้อคือ

Pitfall ที่ 1    ใน Pericarditis   ST elevate  ได้   แต่จะยกแบบ Diffuse  และการยกใน wall เดียวกัน จะมีหน้าตาต่างกันได้  และไม่มี reciprocal

Pitfall ที่ 2    การจะอ่าน ST ยกหรือไม่นั้น   ต้องอยู่บนฐานของ Narrow QRS complex     เพราะถ้า Wide QRS  จะอ่านได้ยาก หรืออ่านไม่ได้   เช่น LBBB  จะมี wide QRS   ST ยกได้ โดยไม่ใช่ STEMI

Pitfall ที่ 3    กรณี normal variance  ST จะยกได้  แต่เป็นการยกที่ไม่ใช่ของจริง   วิธีตรวจสอบให้สิ่งสายพาน  ST ที่ยกจะหายไปได้โดยไม่ต้องทำอะไรเลย    พวกนี้อาจมาด้วย Chest pain

Pitfall ที่ 4   กรณีที่เป็น Early repolarization   ST จะยกได้  แต่ยกแบบท้องช้าง pattern  คือ มี notch แล้วยกแบบ downslope

จะพบได้สูงสุดใน mid precordial    ( V 3 – 4)  แต่ยกสูงไม่เกิน 3 ช่อง   พวกนี้จับวิ่งสายพานแล้วจะหายหมดเลย

Pitfall ที่ 5   กรณี ST ยกเฉพาะที่ V 5 -6   แล้วเรามอง Anterior MI   แต่ทำ Echo  แล้ว  พบว่า  Anterior ปกติ   ให้ลองกลับ EKG จะกลายเป็น Posterior MI ได้

Pitfall ที่ 6     ST ยก และ QRS กว้าง   เป็น Hyper K   เช่น on ยา ACEI  และไตไม่ดี

Pitfall ที่ 7   Bugada  จะพบ RBBB    ST Elevate ใน V 1 – 3 ได้

Pitfall ที่ 8    ST ยกได้ ใน RBBB  ให้ระวังไว้

Pitfall ที่ 9   WPW จะมี delta  ในบาง lead  พวกนี้ QRS กว้าง  และ ST จะมี vector ตรงกันข้ามกับ QRS

Pitfall ที่ 10   ST  ยก โดยมี QRS กว้าง และเล็ก ให้คิดถึง AF with WPW  พวกนี้ defib ก่อน แล้วจะทำให้ rate ช้าลง  แล้วจึงจะเห็น delta ได้ชัดเจน (เพราะเป็น WPW rate จะเร็ว)

Pitfall ที่ 11  กรณีที่ผู้ป่วยอยู่ รพช  มี ST elevate พอ อมยา isordil แล้วส่งมาที่เรา ปรากฏว่า ST หายไป   อาจะเกิดจาก 1. อาจเกิด lysis ได้เอง   2. อาจแค่ prinzmetal คือหลอดเลือดหดเองมากๆ   แต่พวกนี้จะไม่มี fix clot พวกนี้จับเดินสายพานจะไม่พบอะไร  อมยาแล้วหายเอง

18.  สรุป  เวลาจะอ่าน EKG ST elevate  ต้องพิจารณาดังนี้

* QRS  อย่ากว้าง

* มี reciprocal change ?

* ใน lead  เดียวกัน  ควรมี QRS หน้าตาเดียวกัน  กรณีที่มีทั้งแบบกว้างและแคบ ให้เลือกที่ตัวแคบไว้ก่อน

* ST elevate บอกได้ว่ามี epicardial injury   ดังนั้น อาจไม่ใช่ STEMI ก็ได้