สรุปความรู้จากการประชุมวิชาการ Cardiac network forum ครั้งที่ ๕
สรุปความรู้จากการประชุมวิชาการ
Cardiac network forum ครั้งที่ ๕
วันที่ ๓๐ มกราคม ๒๕๕๖ – ๑ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๖ โรงแรมสุนีย์แกรนด์ จังหวัดอุบลราชธานี
ชื่อ-สกุลผู้สรุป อ.ยศพล เหลืองโสมนภา
ตำแหน่ง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษ (ด้านการสอน)
สังกัดภาควิชา การพยาบาลเด็ก ผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
วันที่ประชุมจัดการความรู้ ๑๒ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๖ เวลา ๑๕.๐๐ – ๑๕.๔๕ น. ณ ห้องรับรอง ๑ อาคารอำนวยการ
ผู้ร่วมประชุมแลกเปลี่ยนความรู้
- อ. คนึงนิตย์ พงษ์สิทธิถาวร
- อ. สาคร พร้อมเพราะ
- อ. สุชาดา นิ้มวัฒนากุล
- อ. ขวัญสุวีย์ อภิจันทรเมธากุล
- อ. นวนันท์ ปัทมสุทธิกุล
- อ. รัชสุรีย์ จันทเพชร
- อ. สุปราณี ฉายวิจิตร
- อ. ดร ทองสวย สีทานนห์
- อ. วารุณี สุวรวัฒนกุล
- อ. ปาลีรัญญ์ ฐาสิรสวัสดิ์
- อ. รสสุคนธ์ เจริญสัตย์ศิริ
- อ. รุ่งนภา เขียวชะอ่ำ
- อ. นุชนาถ ประกาศ
- อ. จริยาพร วรรณโชติ
- อ. สุกัญญา ขันวิเศษ
- อ. สุภา คำมะฤทธิ์
- อ. ปรีดาวรรณ บุญมาก
- อ. อรพรรณ บุญลือ
สรุปความรู้และแนวคิดที่ได้รับ
การประชุม Cardiac network forum เป็นการประชุมวิชาการระดับชาติในขอบเขตของโรคหัวใจและหลอดเลือด ผู้เข้าร่วมประชุมจึงเป็นบุคลากรทางการแพทย์ทั้งแพทย์ เภสัชกรและ พยาบาลที่รับผิดชอบในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวเช่น โรคหัวใจทั้งติดเชื้อ ไม่ติดเชื้อ โรคหลอดเลือดเช่น โรคความดันโลหิตสูงซึ่งเป็นโรคที่ common ในกลุ่มของหลอดเลือด การประชุมในปีนี้ หัวข้อของการประชุมในส่วนของการบรรยายเน้นมาที่ โรคของลิ้นหัวใจ ส่วนการ work shop มีทั้ง การ update ความรู้เรื่องการจัดการโรคความดันโลหิตสูง การอ่านคลื่นไฟฟ้าหัวใจสำหรับพยาบาล ยา warfarin เป็นต้น นอกจากนี้ยังมีในเรื่องของประเด็นการวิจัยในโรคหัวใจด้วย ซึ่งความรู้ที่คิดว่าเป็นประเด็นใหม่และน่าสนใจในการนำมาใช้ในการสอนและศึกษาวิจัยมีดังนี้
๑. Update in HT management ในเรื่องของการแบ่งระดับความดันโลหิตสูงนั้น ยังคงเป็นไปตาม JNC ๗ (ขณะนี้ยังไม่มีการประกาศ JNC ๘ ออกมา) ประเด็นสำคัญที่วิทยากรซึ่งเป็นแพทย์โรคหัวใจจากโรงพยาบาลศิริราชนำเสนอคือ
๑.๑ ในอดีตการกำหนดตัวเลขของการแบ่งระดับความดันโลหิตสูงนั้นจะมีเฉพาะ เกณฑ์ที่ประกาศโดยค่ายของประเทศสหรัฐอเมริกา และยุโรบ แต่ปัจจุบันมีเกณฑ์ของแคนาดา และของประเทศไทยเอง(จะอิงตามเกณฑ์ของต่างประเทศ) ทั้งนี้เกณฑ์ของแต่ละค่ายนั้น อาจแตกต่างกันบ้าง ดังนั้นการสรุประดับความดันโลหิตสูง จึงอาจมี gray zone ได้บ้าง เพราะใช้เกณฑ์ที่ต่างกัน
๑.๒ เนื่องจากในปัจจุบัน พบปัญหาของ white coat hypertension และ mark hypertension อยู่ไม่น้อย ดังนั้นในปัจจุบันจึงหันมาให้ความสำคัญกับการทำ home blood pressure แต่ทั้งนี้ระดับที่ใช้ตัดสินอาจต้องต่ำกว่าระดับที่เคยใช้ตัดสินจาก hospital blood pressure (วิธีการวัดและเกณฑ์สามารถดูได้จากเวปของสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย) ดังเช่นข้อเสนอของ NICE guideline ของประเทศอังกฤษที่เสนอแนะให้ใช้ ambulatory BP monitoring / home BP for diagnosis of HT and follow up BP
๑.๓ การควบคุม SBP ในผู้ป่วยบางกลุ่มเช่น DM เป็นสิ่งที่จะช่วยคุมไม่ให้เกิด HT แทรกได้ แต่การคุม SBP ที่มากเกินไปอาจเกิดโทษมากกว่าประโยชน์ มีการศึกษาพบว่าถ้ามีการลด SBP น้อยกว่า ๑๑๕ มม.ปรอท อาจทำให้เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจได้น้อยลง จนทำให้เกิดโอกาสเสียชีวิตได้ ถ้าผู้ป่วยรายนั้นมีโรคหลอดเลือดหัวใจแฝงอยู่แล้ว
๑.๔ การใช้ยารักษา HT ในกรณีพบว่า ระดับความดันโลหิตอยู่ใน HT เกรด ๒ แล้ว / หรือเดิมใช้ยาเพียงตัวเดียวในการควบคุมระดับความดัน แล้วความดันไม่ลดลง แม้เพิ่ม dose ยาแล้ว จำเป็นต้องเปลี่ยนมาใช้ combine drug ซึ่งจะได้ผลในการคุมระดับความดันที่ดีกว่ามาก
NICE guideline เสนอแนะการ combine drug ดังนี้
A. กลุ่มที่แนะนำให้ใช้ (preferred) ได้แก่
* ACE inhibitor / CCB (amlodipine ซึ่งมี ๒ form คือ S form และ R form ซึ่ง R form เป็น form แบบธรรมดา ใช้แล้วจะมีผลข้างเคียงคือ บวมได้ ดังนั้นจึงแนะนำใช้ S form มากกว่า)
* ARB / CCB
* ACEI inhibitor / diuretic (แนะนำให้ใช้ thiazide like diuretic ซึ่งก็คือ chothalidone มากกว่าใช้ thiazide)
* ARB / diuretic
B. กลุ่มที่ยังยินยอมให้ใช้ ( acceptable) ได้แก่
* Beta blocker / diuretic
* CCB / beta – blocker
* CCB / diuretic
* Renin inhibitor / diuretic
* Renin inhibitor / CCB
C. กลุ่มที่ไม่แนะนำให้ใช้ ( unacceptable) ได้แก่
* ACEI inhibitor / ARB (เพราะออกฤทธิ์คล้ายกัน)
* Renin inhibitor / ARB
* Renin inhibitor / ACEI inhibitors
* RAS inhibitor / beta blocker
* CCB / beta blocker
ทั้งนี้ต้องคอยติดตามการ update เรื่อง combine drug เรื่อยๆ
๑.๕ การใช้ ASA ใน HT แนวทางของฝั่งอเมริกาจะแนะนำให้ใช้ ASA ร่วมด้วยถ้ามี project risk score เกิน ๑๐ % (ต้องป้อนข้อมูล risk ลงในเวป) แต่แนวทางของฝั่งยุโรปไม่แนะนำให้ใช้เลย ดังนั้นในเรื่องนี้จึงยังเป็นประเด็นที่ controversy
๒. Congenital heart disease ความรู้ต่างๆที่วิทยากรบรรยายยังคงเป็นความรู้ที่คงเดิม แต่เป็นการอธิบายที่ลึกซึ้ง และเข้าใจง่าย มีประเด็นที่วิทยากรเสนอแนะไว้และมีประโยชน์อย่างมากคือ การ screen CHD ในทารกเกิดใหม่ เพราะการค้นหาได้เร็วจะมีประโยชน์มากในการรักษาได้ทันท่วงที การประเมินนี้ควรทำกับทารกแรกเกิดที่กำลังจะกลับบ้านทุกราย โดยการให้ประเมิน pulse oxymetry ที่แขนและขาขวา และแปลค่าดังนี้
* ผล negative คือ ค่าที่ได้ค่าจากแขนหรือขาขวา ≥ ๙๕ % ร่วมกับ มีความแตกต่างของค่า pulse oxymetry ที่ได้จากแขนและขาขวา £ ๓ % ซึ่งถือว่าดี
* ผล positive คือ ค่าที่ได้ค่าจากแขนหรือขาขวา < ๙๐ % ร่วมกับ มีความแตกต่างของค่า pulse oxymetry ที่ได้จากแขนและขาขวา > ๓ % ให้สงสัย CHD
๓. Rheumatic heart disease มีประเด็นที่สำคัญ สรุปดังนี้
* เชื้อ streptococcal บาง strain เท่านั้นที่ทำให้เกิดไข้ rheumatic
* การ throat swab อาจไม่พบเชื้อ เพราะคนไทยอาจใช้ยา ATB ก่อนมาพบแพทย์
* clinical ที่พบมักเป็นไปตามช่วงอายุ เช่น ถ้าในกลุ่มอายุน้อยกว่า ๑๐ ปี มักมาด้วย chlorea ส่วนเด็กมักมาด้วย carditis ขณะที่ผู้ใหญ่มักมาด้วย arthritis
* Polyarthitis จะปวดมากกว่าบวม และเป็นกับข้อใหญ่ๆ พวกนี้ให้ ASA แล้วจะหายปวดเร็วใน ๒๔ ชม
* การเกิดปัญหาของหัวใจจะเกิดจากหัวใจด้านใน ออกมาสู่ด้านนอก คือ เกิด endocarditis myocarditis และ pericarditis ตามลำดับ ถ้าเป็นหมดเรียก pancarditis
* แนวทางการรักษา สามารถโหลดเอกสารได้จากสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย แต่สิ่งสำคัญสุดคือ การป้องกันด้วย oral hygiene care แปรงฟัน ใช้ใหมขัดฟันและขูดหินปูน
* ยังไม่มีวัคซีนป้องกัน เพราะยังไม่รู้ว่า streptococcal strain ไหนที่ทำให้เกิดโรคนี้
* โรคนี้สุดท้ายกระทบลิ้นหัวใจ โดยลิ้นที่โดนมากสุดคือ MV เพราะรูเล็ก และ trauma ได้ง่ายจากการไหลเวียนที่แรง ทั้งนี้ กรณี MS สามารถ monitor จาก clinical ได้ แต่ถ้า MR ต้อง monitor จาก echocardiography เท่านั้น
* พัฒนาการของการใช้ mechanic valve คือ เริ่มจากใช้ ball valve ต่อมาเป็น dise valve (เลิกใช้กันหมดแล้ว) และปัจจุบันใช้ bileflet valve
* ปัจจุบันใช้ bioprostatic vale มากขึ้นเช่น ลิ้นหัวใจหมู ข้อดีคือ กิน warfarin แค่ ๓ เดือน จากนั้นกิน ASA แต่ข้อเสียคือ ๗ – ๘ ปี ลิ้นจะเสียได้ ปัจจุบันพยายามพัฒนาให้อยู่ได้นาน แต่ราคาแพง
* TAVI (trancutaneous AV implantation) เป็นการพัฒนาเทคนิคการรักษาด้วยการเปลี่ยนลิ้นหัวใจทับแทนลิ้นเก่าเลย โดยไม่ต้องผ่าตัดหัวใจแบบเปิด มีใช้กันในยุโรป แต่ราคาแพงมาก ๑ ลิ้น ๑ ล้านบาท มักใช้กับผู้ป่วยอาการหนักมาก หรือสูงอายุมาก มีโรคร่วมมากที่ผ่าตัดหัวใจแบบเปิดแล้วอาจตายได้ วิธีการจะแทงสายเข้าแบบสวนหัวใจ แล้วนำลิ้นใหม่ใส่แทนลิ้นเก่าเลย
อาจารย์พยาบาลสังกัด ภาควิชาการพยาบาลเด็ก ผู้ใหญ่ และผู้สูงอายุ
