โครงการประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้งานวิจัยและวิชาการร่วมกับแหล่งฝึก

ระหว่างวิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า  จันทบุรี  และกลุ่มการพยาบาล  โรงพยาบาลพระปกเกล้า

ครั้งที่  2 วันที่  22 กุมภาพันธ์  2555  เวลา 13:30-16:00 น.

ณ ห้องประชุมอเนกประสงค์  วิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า  จันทบุรี

เรื่อง    มิติใหม่ในการดูแลบาดแผล

วิทยากร    นายแพทย์เกรียงศักดิ์   ศิริรักษ์   นายแพทย์เชี่ยวชาญด้านศัลยกรรม

คุณณิชาดา   กิมศรี  พยาบาลวิชาชีพชำนาญการทางด้านการพยาบาลศัลยกรรม

ผู้เข้าร่วมประชุม  จากวิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า  จันทบุรี จำนวน  28  คน

จากโรงพยาบาลพระปกเกล้า  37  คน

รวมผู้เข้าร่วมประชุมทั้งหมด   65  คน

สรุปสาระการแลกเปลี่ยนเรียนรู้

          สรุปประเด็นสำคัญจากการนำเสนอของนายแพทย์เกรียงศักดิ์   ศิริรักษ์

แผล คือ การฉีกขาดของเนื้อเยื่อทำให้การทำงานเสียไป  ซึ่งการจำแนกแผล มีหลายวิธี  เช่น จำแนกตามสาเหตุ   ลักษณะการฉีกขาด  ความลึกของแผล  การหายของแผล  การปิดของแผล  การติดเชื้อ

ประโยชน์ของการจำแนกแผลที่สำคัญคือเพื่อใช้เป็นแนวทางทำให้แผลหาย  การจำแนกแผลทางศัลยกรรมมักแบ่งเป็นแผลเปิดกับแผลปิด  ซึ่งเนื้อเยื่อของคนสามารถซ่อมแซมตัวเองได้  ภายใน 24 – 48 ช.ม. เนื้อเยื่อแผลชั้นนอกจะปิดคลุมแผล  หลังจากนั้นจัดเรียงตัวใหม่เพื่อให้เกิดความแข็งแรง  ดังนั้นการทำความสะอาดแผลเน้น             การล้างให้สะอาดทั้งที่แผลเองและบริเวณรอบ ๆ แผล  ไม่ควรขัดถูแผลโดยแรง เพราะจะทำให้เนื้อเยื่อที่สร้างขึ้นมาหลุดได้  แผลจะยิ่งหายช้า

หากจะเย็บปิดแผลต้องให้แน่ใจว่าล้างได้สะอาดจริงมิฉะนั้นจะเกิดการติดเชื้อได้  ถ้าไม่แน่ใจควรล้างแผล  ให้สะอาด  ยกเว้นเสี่ยงอันตรายจากการเสียเลือด   การเย็บปิดแผลช้าไป 3-5 วัน ไม่ส่งผลต่อการหายของแผลหรือการเกิดแผลเป็น  คนที่ดูแลแผลคนแรกจึงเป็นคนที่สำคัญที่สุด  ถ้าไม่แน่ใจว่าแผลสะอาด  มีเวลาสำหรับการ debridement และทำสะอาดแผลประมาณ 3-5  วัน  ก่อนเย็บปิดแผล  เพราะแผลที่เกิดจากอุบัติเหตุถือว่าเป็นแผล contaminated ทุกราย  และหากไม่แน่ใจว่าจะล้างแผลให้สะอาดได้ควรล้างแผลแล้ว refer (ส่งต่อ)ให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ โดยไม่ต้องเย็บปิดแผล

น้ำยาที่ใช้ล้างแผล  ต้องระวังไม่เกิดอันตรายกับเนื้อเยื่อ  มีหลักการว่า น้ำยาที่สามารถหยอดตาหรือล้างตาได้สามารถใช้ล้างแผลได้  ดังนั้น น้ำยาที่ใช้ในการล้างแผลได้อย่างปลอดภัย คือ normal   saline  สำหรับน้ำยาที่สามารถฆ่าเชื้อควรใช้กับแผลเรื้อรังที่สกปรกมากๆ หรือมีกลิ่นเหม็น

การดูแลแผล  ถ้าช่วยเหลือหลังเกิดเหตุภายใน 5 นาที  ยังไม่เจ็บแผลเพราะยังชาอยู่  ถ้านานกว่านั้นผู้บาดเจ็บจะมีอาการเจ็บแผล  การใช้น้ำแข็งประคบภายใน 24 ช.ม.แรกจะเป็นผลดีมากในการห้ามเลือดและลดบวมไม่ใช้ยาหม่อง หรือ counterpain cream เพราะทำให้เกิดบวมและช้ำมากขึ้น  ซึ่งแผลที่เกิดจากอุบัติเหตุควรชำระล้างแผลภายใน  30 นาที จะล้างออกง่าย  ถ้าเกิน  2 ชั่วโมง มักจะล้างออกยาก

การทำแผลบ่อยครั้งไม่ใช่ปัจจัยที่ทำให้แผลหายเสมอไปขึ้นอยู่กับความสามารถในการเอาเชื้อโรคออกมากน้อยเพียงใด การทำแผลเปรียบเหมือนการเฝ้าระวังไม่ให้อะไรไปรบกวนการหายของแผล และรอให้แผลเกิดกระบวนการหายของแผลเอง

ปัจจัยที่มีผลต่อการหายของแผล ได้แก่  อายุ (อายุมากแผลหายช้า)  อาหาร (อาหารไม่เพียงพอแผลหายช้า) metabolism disease (เช่น เบาหวาน หากเป็นแผลหายช้า) immune suppression  (ภูมิคุ้มกันถูกกด เช่น กินยา steroid  ติดเชื้อ HIV แผลหายช้า)  connective tissue disease (เนื้อเยื่อไม่สามารถสร้างตัวเองได้แผลหายช้า)  Smoking  (การสูบบุหรี่  นิโคตินในบุหรี่ส่งผลให้เส้นเลือดตีบและแย่งออกซิเจน  ทำให้แผลหายช้า  ในต่างประเทศให้งดสูบบุหรี่ก่อนทำการผ่าตัด) แผลที่มีการติดเชื้อจะหยุดกระบวนการซ่อมแซมตัวเองหรือการหาย                  ของแผล    การบวมจะส่งผลต่อการไหลเวียนเลือดแผลจะหายช้า  การกินยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น warfarinการกินยาต้านการเกาะกลุ่มของเกร็ดเลือด เช่น aspirin  ทำให้แผลหายช้า  การใส่น้ำยาที่ไม่เหมาะสมอาจเกิดการกัดหรือระคายเคืองเนื้อเยื่อทำให้แผลหายช้า  แผลที่ปิดแน่นจะมีออกซิเจนน้อยทำให้แผลหายช้า การมี foreign bodies (สิ่งแปลกปลอม)ในแผลจะกระตุ้นให้เกิดการอักเสบตลอดเวลามีการสลายโปรตีน  สร้างเท่าไรก็สลายไปหมด  ทำให้แผลหายช้า

ดังนั้นกระบวนการหายของแผลจำเป็นต้องใช้โปรตีน  วิตามิน ซี (มากกว่า 600 mgต่อวัน ) Zinc คอปเปอร์   เหล็ก  ออกซิเจน  การทำให้แผลมีมาเลือดมาเลี้ยงอย่างเพียงพอจะทำให้แผลหายเร็วขึ้น   แผลที่มี fistula ไม่สามารถทำให้หายได้ด้วยการทำแผลต้องรักษาด้วยการผ่าตัด  ในรายที่เป็นมะเร็งแผลจะไม่หายถ้าไม่รักษามะเร็ง

วัสดุที่ใช้ในการทำแผล   มีหลักการดังนี้  ชั้นแรกควรมีคุณสมบัติไม่ติดแผลและไม่ทำร้ายแผล  ชั้นที่ 2 ควรมีคุณสมบัติดูดซับ และชั้นที่ 3 ควรมีคุณสมบัติ fix dressing  ไม่ให้เคลื่อนย้าย การใช้ Sofratulle หรือ Bactigras ต้องระวังการดื้อยาและการแพ้ยา (ยาปฏิชีวนะ)  การใช้วัสดุประเภท  Tegaderm  ซึ่งมีกาวผสมอยู่มาก ต้องระวังผู้ป่วยอาจแพ้กาวได้

การทำแผลโดยใช้ negative pressure ความดันที่เหมาะสมคือ -100 ถึง -120  มิลลิเมตรปรอท จะช่วยลดภาวะบวม  และทำให้แผลหายเร็วขึ้น

สรุปประเด็นสำคัญจากการนำเสนอของคุณณิชาดา   กิมศรี               

การศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการทำแผลมีดังนี้

เรื่องที่ 1 Comparison    of  Negative  Pressure  Wound   Therapy Using  Vacuum-Assisted  Closure  With  Advanced  Moist  Wound  Therapy  in  the  Treatment  of  Diabetic  Foot  Ulcers (Peter A. Blume  and others, 2008 ) พบว่า NPWT ทำให้แผลหายได้มากกว่า  AMWT โดย NPWT ทำให้แผลหาย 73 คนใน 169 คน  คิดเป็นร้อยละ 43.2  ส่วน AMWT ทำให้แผลหาย  48 คนใน 166 คน  คิดเป็นร้อยละ  28.9

เรื่องที่ 2 Early Intervention of Negative Pressure Wound Therapy Using Vacuum-Assisted Closure in Trauma Patients : Impact  on Hospital Length of Stay and Cost  (Mark  Kaplan and others, 2011 ) พบว่าการทำแผลด้วย  negative  pressure ใน 1-2   วันแรก ลดจำนวนวันนอนใน  ICU ได้มากกว่าใช้ตั้งแต่วันที่  3 เป็นต้นไป

เรื่องที่ 3 Efficacy of Portable Vacuum Dressing in Chronic Wound Care : A Prospective  Randomized  Control  Trial (Chatahai Pruksapong, 2011 ) พบว่าอัตราการหายของแผลไม่แตกต่างกัน  ระหว่างการทำแผลด้วยเครื่องปกติกับเครื่องชนิดพกพา

สรุปประเด็นสำคัญในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้

1. การใช้น้ำยาฆ่าเชื้อในการทำแผล  ต้องเลือกให้เหมาะสมกับการติดเชื้อของแผลนั้น ๆ  เพราะน้ำยาฆ่าเชื้อทุกตัวทำลายเนื้อเยื่อได้  เช่น  Dakin solution ทำลายเชื้อแบคทีเรียได้กว้างและทำลายเชื้อราได้   Providine ทำลายเชื้อแบคทีเรียแกรมบวกได้ดี   Acetic acid ทำลายเชื้อ pseudomonas เป็นต้น
2. การเลือกใช้น้ำยาเช็ดรอบแผลระหว่างแอลกอฮอล์กับ normal saline กรณีที่มีความรีบเร่ง  ไม่มีเวลามาก  ควรเลือกใช้แอลกอฮอล์เพราะช่วยในการฆ่าเชื้อโรคได้ดีกว่า   แต่หากใช้ normal saline ต้องใช้มากขึ้นและมีเวลาเช็ดทำความสะอาดให้นานขึ้น
3. ถ้าแผลใช้ Nanosilver ปิดแผลห้ามล้างด้วย normal saline เพราะจะทำให้ Silver  มีฤทธิ์เป็นกลาง ดังนั้นก่อนปิดแผลด้วย Silver ให้ล้างด้วยน้ำก่อน
4. การล้างแผลไม่เน้นเฉพาะที่แผล  ควรดูแลรอบๆแผลที่เป็นสิ่งแวดล้อมของแผลด้วย เพราะมีโอกาสเพิ่มเชื้อโรคให้กับแผลส่งผลต่อการหายของแผล  การฟอกรอบๆแผลช่วยทำให้แผลหายเร็วขึ้นได้เพราะทำให้สิ่งแวดล้อมรอบแผลสะอาดขึ้นอย่าทำแต่แผลเท่านั้น  การล้างแผลต้องทำเบาๆ  ถ้าทำแผลแล้วทำให้แผลเลือดออกถือว่าขาดทุนเพราะแสดงว่าถูเอาเนื้อเยื่อที่เจริญขึ้นมาออกไปแล้ว
5.  กรณีแผลเปิดในการเปิดแผลให้ใช้ normal saline ฉีดล้างจะช่วยให้ผ้าปิดแผลหลุดออกง่ายขึ้น
6. แผลหลังการเย็บ 8 ช.ม. ไปแล้วสามารถให้ถูกน้ำได้  เพราะเนื้อเยื่อชั้นนอกมีการเจริญเติบโตแล้ว  จึงให้อาบน้ำได้แต่อย่าถู  หรือทำให้บาดแผลแยก  หลังจากนั้นซับแผลให้แห้ง
7. การทา Silver Zinc cream บนแผลควรปิด Gauze แห้งบางๆ 1 ชั้น ก่อนแล้งจึงทาครีมจะช่วยให้ทาครีมได้ง่ายขึ้นเพราะ Gauze จะเป็นตัวเชื่อมให้ครีมติดแผลได้ดีขึ้น  และควรทาหนาอย่างน้อย 3 มิลลิเมตร
8. แผลหลังผ่าตัดจะเปิดแผลได้หลังเย็บกี่วันขึ้นอยู่กับวัตถุประสงค์ของแพทย์ผู้รักษาว่าต้องการเปิดแผลเพื่ออะไร  เช่น  หากเห็นเป็นแผลสะอาดไม่มีการตัดเชื้อก็อาจเปิดเมื่อครบกำหนดตัดไหม  แต่ถ้าเป็นแผลที่มีการติดเชื้อก็อาจต้องเปิดดูเร็วขึ้นเพื่อทำความสะอาดก่อนการติดเชื้อลุกลาม

แนวทางการนำผลการประชุมไปใช้ จากการประชุมครั้งที่ 1

1. อาจารย์นำความรู้เกี่ยวกับการดูแลบาดแผล  ไปใช้ในการสอนนักศึกษาพยาบาลเพื่อให้นักศึกษาสามารถดูแลผู้ที่บาดแผลได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น
2. พยาบาลนำความรู้เกี่ยวกับการดูแลบาดแผลไปประยุกต์ใช้ให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย
3. สร้างความเข้าใจในแนวทางการดูแลรักษาบาดแผล และเป็นการสร้างความร่วมมือระหว่างอาจารย์ของวิทยาลัยฯ แพทย์  พยาบาล และทีมสุขภาพในการทำวิจัยเพื่อส่งเสริมการหายของแผล

อาจารย์ทิพวรรณ   ลิ้มประไพพงษ์

อาจารย์รัชชนก   สิทธิเวช

ผู้บันทึกการประชุม