สรุปความรู้ที่ได้รับจากการไปพัฒนาตนเอง

วิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี

…………………………………………………

ชื่อ-สกุล         นางสาวเพ็ญนภา  พิสัยพันธุ์        ตำแหน่ง    พยาบาวิชาชีพชำนาญการพิเศษ

สังกัดภาควิชา/งาน  การพยาบาลสูติศาสตร์

เข้าร่วมการประชุม/อบรม/สัมมนา เรื่อง การประชุมวิชาการประจำปี 2554 ครั้งที่ 21  (Prevention,Prediction and Promotion in Perinatal Health)

วัน/เดือน/ปี     12-14 ตุลาคม 2554

หน่วยงานที่จัด  ชมรมเวชศาสตร์ปริกำเนิด

สถานที่           โรงแรมจอมเทียนปาล์มบีช พัทยา

สรุปความรู้และแนวคิดที่ได้รับ คือ

เรื่องสัญญาณเตือนภัยในมารดาขณะตั้งครรภ์   ที่พบบ่อย ได้แก่

-  ทารกดิ้นน้อย พบว่ามารดาจำนวนร้อยละ 55 รับรู้ถึงการดิ้นน้อยลงก่อนทารกเสียชีวิต การดิ้นของทารกได้แก่ การหมุนตัว  การโก่ง  การถีบ  การเตะ ส่วนการสะอึกไม่ถือเป็นการดิ้น  โดยเริ่มดิ้นเมื่ออายุครรภ์ 18-20 สัปดาห์ และดิ้นมากขึ้นเรื่อยๆจนสูงสุดเมื่อ 32 สัปดาห์  เมื่ออายุครรภ์ครบกำหนดทารกจะดิ้นอยู่ที่ 31 ครั้งต่อชั่วโมง  ในปัจจุบันควรแนะนำให้มารดาเริ่มนับเด็กดิ้นเมื่ออายุครรภ์ 28 สัปดาห์ (เดิมให้เริ่มนับเมื่อ 30 สัปดาห์)  เมื่อก่อนจะพบว่าปัจจัยที่ส่งผลต่อการรับรู้การดิ้นของทารกคือระดับน้ำตาลในเลือด  แต่จากการศึกษาพบว่าระดับน้ำตาลในเลือด  ไม่มีความสัมพันธ์กับการดิ้นของทารก ปัจจัยที่ส่งผลได้แก่ ท่านอน นั่ง ยืน ความเครียด บุหรี่  ตำแหน่งการเกาะของรกด้านหน้าจะรับรู้การดิ้นได้น้อยกว่ารกเกาะด้านหลัง  สิ่งสำคัญคือ  ความใส่ใจในการนับเด็กดิ้น

- การตกเลือดก่อนคลอด  รกเกาะต่ำ  ในปัจจุบันไม่วินิจฉัยภาวะนี้ด้วยการตรวจภายในหรือ ทำ double set up เนื่องจากเสี่ยงต่อการตกเลือดมากกว่า เพื่อให้สอดคล้องกับการรักษามีผู้เสนอให้แบ่งชนิดของรกเกาะต่ำใหม่ โดยอาศัยข้อมูลจากการ U/S คือ 1. รกคลุม internal os ทั้งหมด  2. marginal previa คือ ขอบรกห่างจาก internal os ไม่เกิน 2 ซ.ม. 3. low  lying placenta  คือ ขอบรกห่างจาก internal os  2-3.5 ซ.ม. หากตรวจพบรกเกาะต่ำในไตรมาสที่ 2 ควรนัดตรวจเพื่อดูตำแหน่งของรกอีกครั้งที่ 32-36 สัปดาห์ ถ้าพบว่าขอบรกอยู่ใกล้ internal os มากต้องเฝ้าระวังภาวะเลือดออกและเตรียมพร้อมผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง

- การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด  การประเมินเบื้องต้นในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะนี้ ได้แก่  การหดรัดตัวของมดลูก  การแตกหรือรั่วของถุงน้ำคร่ำ  อายุครรภ์ สุขภาพทารกในครรภ์ การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อหาภาวะติดเชื้อ GBS (Groub B streptococcus)  UTI  Bacteria vagina ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ และยังไม่ได้คัดกรองการติดเชื้อ GBS ควรได้รับยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS และทำ rectovaginal swab เพื่อเพาะเชื้อ GBS

เรื่องบทบาทพยาบาลในการคัดกรองสุขภาพของมารดาทารกและการส่งต่อในระยะตั้งครรภ์

ประกอบด้วย การซักประวัติ  การตรวจทางห้องทดลองได้แก่ หมู่เลือด Hepatitis  HIV Syphilis ระดับน้ำตาลในเลือดและปัสสาวะ การตรวจร่างกายอย่างละเอียด และควรมีการประเมินภาวะเสี่ยงของมารดาตามสมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็กด้วยเพื่อป้องกันอันตรายที่เกิดขึ้น และหากพบสิ่งผิดปกติควรส่งพบสูติแพทย์เพื่อช่วยในการวินิจฉัยให้มารดาทารกปลอดภัยที่สุด

เรื่องอาการและการเตือนภัยในมาดาและทารกแรกเกิด ที่พบบ่อยได้แก่

          - การติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ เช่น เชื้อราแคนดิดา, ทริโคโมแนส, bacteria vaginosis, Chlamydia, Syphilis, Herpes simplex Virus type 2, Gonorrhea, HPV, Groub B streptococcus,HIV

- ภาวะโรคทางอายุรศาสตร์ ได้แก่ โรคหัวใจ  ภาวะซีด  โรคทางไตและกระเพาะปัสสาวะ โรคระบบทางเดินหายใจส่วนบนผิดปกติ

- ภาวะเลือดออกในระยะตั้งครรภ์

- ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์

ในการตั้งครรภ์ไม่ว่าจะเป็นครรภ์แรกหรือครรภ์หลัง จะมีอาการและสัญญาณเตือนภัยได้เท่าๆกัน ทีมสุขภาพจึงต้องประเมินสุขภาพสตรีตั้งครรภ์ทุกครั้งที่มาฝากครรภ์โดยละเอียด เพราะจะช่วยให้พบอาการผิดปกติได้เร็วและให้การดูแลรักษาได้ทันท่วงที เพื่อไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนและผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์  และช่วยลดค่าใช้จ่ายในการรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลานานกว่าการตั้งครรภ์ปกติด้วย

เรื่องการคัดกรองในระหว่างตั้งครรภ์ ที่สำคัญ

-          การตรวจคัดกรองเรื่องซีด การตรวจดูหมู่เลือด การคัดกรองธาลัสซีเมีย

-    การตรวจคัดกรองหาความผิดปกติของทารกในครรภ์ แนะนำให้ทำการตรวจด้วยเครื่องคลื่นเสียงความถี่สูงในช่วงอายุครรภ์ 18-20 สัปดาห์  ได้แก่ การตรวจคัดกรองภาวะดาวน์  ปัจจุบันมีแนวทางในการคัดกรองมากมาย โดยอายุของสตรีตั้งครรภ์ (Maternal age) เป็นปัจจัยที่มีผลต่อความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะดาวน์  ในอดีตใช้เกณฑ์อายุมากกว่า 35 ปี เป็นข้อบ่งชี้ในการตรวจวินิจฉัยยืนยันโครโมโซมในทารก  แต่การใช้อายุครรภ์อย่างเดียวในการประเมินความเสี่ยงจะให้ผลบวกลวงค่อนข้างสูง  ทำให้มีสตรีตั้งครรภ์ได้รับการตรวจวินิจฉัยโดยไม่จำเป็นจำนวนมาก  ปัจจุบันจึงมีการใช้อายุของสตรีตั้งครรภ์ ร่วมกับการ U/S และการตรวจหาสารชีวเคมีในเลือดของสตรีตั้งครรภ์  ซึ่งจะช่วยลดผลบวกลวงและเพิ่มความไวในการตรวจคัดกรองมากขึ้น

การประเมินภาวะดาวน์ของทารกในครรภ์สามารถทำในช่วงไตรมาสแรก จากการวัดความหนาของต้นคอทารกในครรภ์จาก U/S  ที่เรียกว่า Nuchal  Translucency (NT) ร่วมกับการตรวจหาระดับของ Pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) และ ß-human chorionic gonadotropin (ß-hCG) ในเลือดของสตรีตั้งครรภ์  ส่วนในไตรมาสที่ 2             สามารถประเมินความเสี่ยงจากการตรวจหาระดับของ ß-hCG, Alpha – fetoprotein (AFP) , Unconjugated estriol (uE3) และ inhibin A (Inh A) ในเลือดของสตรีตั้งครรภ์  หรือที่เรียกว่า quadruple test  ซึ่งการคัดกรองในไตรมาสแรกเป็นที่นิยมมากกว่าเนื่องจากสามารถคำนวณความเสี่ยงได้ตั้งแต่ในระยะแรกของการตั้งครรภ์และมีความแม่นยำสูงกว่า  เมื่อเปรียบเทียบกับการตรวจคัดกรองในไตรมาสที่ 2

-          การตรวจคัดกรองหาภาวะการติดเชื้อในสตรีตั้งครรภ์

-          การตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์

-          การตรวจคัดกรองความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ ซึ่งจากการศึกษาการให้ยาแอสไพริน ตั้งแต่ก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์  ในครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดความดันโลหิตสูงจะช่วยลดอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะนี้ลงได้ถึงร้อยละ 50

-          การตรวจคัดกรองภาวะการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด จากการศึกษาโดยใช้การ U/S ทางช่องคลอด  ประเมินความสัมพันธ์ระหว่างความยาวของปากมดลูก (cervical length)  กับภาวะการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด พบว่า  โอกาสการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดจะเพิ่มขึ้น เมื่อความยาวของปากมดลูกลดลง  โดยแนะนำให้ตรวจทุก 2 สัปดาห์ในช่วงอายุครรภ์ 16-24 สัปดาห์  ในสตรีที่มีประวัติการคลอดก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน  ถ้าตรวจพบปากมดลูกน้อยกว่า 25 mm การเย็บปากมดลูกที่เรียกว่า cervical cerclage จะช่วยลดอุบัติการณ์การเกิดภาวะการคลอดก่อนกำหนดที่อายุครรภ์น้อยกว่า 35 สปดาห์ ได้ถึงร้อยละ 30

เรื่องการฉีดวัคซีนสำหรับสตรีตั้งครรภ์

          -  วัคซีนที่แนะนำให้ฉีดในสตรีก่อนที่จะตั้งครรภ์ ได้แก่ วัคซีนโรคอีสุกอีใส  งูสวัด เพราะถ้าได้รับเชื้อในช่วงตั้งครรภ์อาจเสี่ยงต่อความผิดปกติในอวัยวะของเด็กทารกในครรภ์

-  วัคซีนที่แนะนำให้ฉีดในช่วงของการตั้งครรภ์ ได้แก่ วัคซีนรวมบาดทะยักและคอตีบ หรือวัคซีนบาดทะยัก แนะนำให้ฉีดในสตรีที่ยังไม่เคยได้รับวัคซีนและควรฉีดกระตุ้นทุก 10 ปี วัคซีนป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบ บี  วัคซีนไข้หวัดใหญ่ แนะนำให้ฉีดเมื่ออายุครรภ์มากกว่า 3 เดือน และแนะนำให้ฉีดทุกคนในช่วงที่มีการระบาด

-  วัคซีนที่ควรหลีกเลี่ยงในช่วงของการตั้งครรภ์ เนื่องจากเป็นวัคซีนชนิดเชื้อมีชีวิต  ได้แก่ วัคซีนโรคอีสุกอีใส  วัคซีนรวม โรคหัด  คางทูมและหัดเยอรมัน วัคซีนไข้เหลือง  วัคซีนโรคงูสวัด  ถ้าฉีดวัคซีนเหล่านี้ควรแนะนำให้คุมกำเนิดอย่างน้อย 1-3 เดือน

- วัคซีนป้องกัน HPV เพื่อป้องกันมะเร็งปากมดลูก  ประสิทธิภาพของวัคซีนนี้จะเกิดสูงสุดในสตรีที่ยังไม่ติดเชื้อ HPV จึงควรฉีดวัคซีนก่อนมีเพศสัมพันธ์ โดยจะฉีด 0.5 cc เข้ากล้ามเนื้อ 3 ครั้ง ดังนี้ 0,1,6 เดือน ส่วนการฉีดเพื่อกระตุ้นซ้ำยังไม่มีข้อมูลว่าควรฉีดเมื่อไหร่ ข้อมูลที่มีอยู่ในปัจจุบันพบว่าระดับ antibody ยังคงป้องกันการติดเชื้อ HPV ได้อย่างน้อย 8.4 ปี

- MMR และวัคซีนป้องกันอีสุกอีใส สามารถให้หลังคลอดบุตรได้อย่างปลอดภัย ตลอดจน Tdap (วัคซีนป้องกันบาดทะยัก คอตีบ ไอกรน) เพื่อลดการแพร่กระจายเชื้อไปยังทารกแรกเกิด ซึ่งถึงขั้นเสียชีวิตโดยเฉพาะไอกรน

เพ็ญนภา  พิสัยพันธุ์  สรุป (20 ตุลาคม 2554)