โครงการประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้งานวิจัยและวิชาการร่วมกับแหล่งฝึก

ระหว่างวิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า  จันทบุรี  และกลุ่มการพยาบาล  โรงพยาบาลพระปกเกล้า

ครั้งที่  ๘ วันที่  ๒๗ สิงหาคม ๒๕๕๕  เวลา ๑๓:๓๐-๑๖:๐๐ น.

ณ ห้องประชุมอเนกประสงค์  วิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า  จันทบุรี

เรื่อง    Update on Chronic Disease Management: มิติทางการพยาบาล

วิทยากร    คุณศักดิ์นรินทร์  หลิมเจริญ  พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ  โรงพยาบาลเขาคิชกูฏ จังหวัดจันทบุรี

ผู้เข้าร่วมประชุม  จากวิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า  จันทบุรี  จำนวน  ๒๘  คน

จากโรงพยาบาลพระปกเกล้า    ๒  คน

รวมผู้เข้าร่วมประชุมทั้งหมด   ๓๐  คน

สรุปสาระการแลกเปลี่ยนเรียนรู้

          สรุปประเด็นสำคัญจากการนำเสนอของคุณศักดิ์นรินทร์  หลิมเจริญ 

โรคเรื้อรัง หมายถึงโรคที่มีการเปลี่ยนแปลงช้า ๆ เป็นเวลานาน (WHO, 2549) ส่วนภาวะเรื้อรัง  หมายถึงปัญหาสุขภาพที่ต้องการจัดการอย่างต่อเนื่องเป็นเวลานาน

ภาวะป่วยเรื้อรัง (chronic illness) หมายถึงภาวะใด ๆ ที่ต้องอาศัยกิจกรรมและการตอบสนองต่อเนื่องจากผู้ป่วย ผู้ดูแลและระบบบริการทางการแพทย์ ที่มีความครอบคลุมทั้งทางกาย จิตใจ อารมณ์  สังคม และ จิตวิญญาณ

          องค์ประกอบหลักของการดูแลภาวะเรื้อรัง (Chronic Care Model) มี ๖ องค์ประกอบ ดังนี้

          ๑. การสนับสนุนการจัดการตนเอง (self-management support)  คือ  การสร้างความตระหนักและความสามารถในการดูแลรักษาตนเองของผู้ป่วย  โดยให้ผู้ป่วยเป็นผู้ตั้งเป้าหมายการรักษา  เข้าใจอุปสรรคและข้อจำกัดของตนเอง รวมทั้งสามารถประเมินสภาวะสุขภาพของตนเองได้ว่า สามารถจัดการเองได้หรือต้องไปพบแพทย์

          การสนับสนุนการจัดการตนเอง ให้ความสำคัญกับบทบาทของผู้ป่วยในการจัดการสุขภาพของตนเอง โดยใช้วิธีการสนับสนุนการจัดการดูแลตนเองที่มีประสิทธิผลประกอบด้วย การประเมินตนเอง  การตั้งเป้าหมาย การวางแผนปฏิบัติตัว  การแก้ปัญหา  และการตรวจสอบตามนัดอย่างต่อเนื่อง

          ปัจจัยสนับสนุนการจัดการตนเอง ได้แก่  แรงจูงใจที่จะดูแลตนเอง  ความรู้ความเข้าใจในโรคของตนเอง  ทักษะในการดำเนินชีวิตอยู่กับโรคเรื้อรัง  ได้รับการสนับสนุนในการจัดการอุปสรรค  และความมั่นใจที่จะดูแล

          ส่วนปัจจัยที่เป็นอุปสรรคต่อการจัดการตนเอง ได้แก่  ภาระในครอบครัว  ข้อจำกัดด้านสุขภาพ  การให้ความรู้แบบทางเดียว  และการขาดความมั่นใจ  สำหรับเครื่องมือที่ช่วยในการจัดการตนเอง  ได้แก่  การให้คำปรึกษา และการให้ผู้ป่วยสอนกันเอง

          ๒. ระบบสารสนเทศทางคลินิก (clinical information systems)  มีความสำคัญในการช่วยจัดการข้อมูล ทำให้วางแผนการดูแลรักษาได้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย

          ๓. การออกแบบระบบการให้บริการ (delivery system design) ประกอบด้วยหลักการ ๓ ประการคือ  team  based  approach,  case management,  planned  care  service

          ๔. ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ (decision support) เป็นวิธีช่วยสนับสนุนให้แพทย์และทีมรักษาพยาบาลใช้ความรู้ที่ทันสมัยในการตัดสินใจให้การรักษาผู้ป่วย  สิ่งสำคัญของระบบนี้คือ  การอธิบายให้ผู้ป่วยทราบเกี่ยวกับแนวทางการดูแลรักษาเพื่อให้มีส่วนร่วมและจัดการตนเอง   การจัดทำ management  protocol/ care pathway เพื่อบอกถึงขั้นตอนและรายละเอียดวิธีการปฏิบัติในการดูแลรักษา

          ๕. นโยบายขององค์กรสุขภาพ (health care organization) ควรเป็นนโยบายที่ส่งเสริมวัฒนธรรม ระบบและกลไกที่สนับสนุนการดูแลรักษาที่มีคุณภาพและมาตรฐาน  ผู้บริหารเป็นผู้นำและสนับสนุนการเปลี่ยนแปลงสู่บริการเชิงรุก   นำและสนับสนุนการพัฒนาทุกระดับอย่างเป็นรูปธรรม  ใช้วิธีการที่มีประสิทธิผลเพื่อมุ่งเปลี่ยนแปลงระบบอย่างเป็นรูปธรรม  ส่งเสริมการจัดการกับปัญหาและข้อผิดพลาดอย่างเป็นระบบ   สนับสนุนให้ทีมบริการมีความพร้อมในการบริการเชิงรุก   และสนับสนุนสิ่งจูงใจ/ค่าตอบแทนเพื่อการดูแลรักษาที่มีคุณภาพ

          ๖. การเชื่อมต่อกับชุมชน (community resources) เพื่อแสวงหาทรัพยากรและสนับสนุนในชุมชนให้สนองตอบความจำเป็นของผู้ป่วย  ส่งเสริมพลังอำนาจให้ชุมชนดูแลตนเองได้

          บทบาทของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง    

พยาบาลเป็นผู้มีความสามารถในการปฏิสัมพันธ์เชิงสร้างสรรค์และเป็นประโยชน์แก่ผู้ป่วยได้มาก จึงมีความสำคัญในการนำรูปแบบการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังโดยมีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางมาใช้  ทั้งนี้บทบาทของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง  ต้องการให้เกิดผลลัพธ์ที่มุ่งหวัง ๕ ด้าน คือ  ด้านสุขภาพ  การทำหน้าที่  การเปลี่ยนแปลง  ต้นทุนในการดูแล  และความพึงพอใจ

          สรุปประเด็นสำคัญในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้

-  พยาบาลผู้จัดการรายกรณี (nurse case manager) เป็นผู้นำการเปลี่ยนแปลงทางคลินิก  ทำให้เกิดความต่อเนื่องในการดูแล  ให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพสูงสุดและเหมาะสมกับความต้องการของผู้ป่วยแต่ละราย  เช่น  เมื่อพบว่าผู้ป่วยเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ  ไม่ใช่ปรับยาเพียงอย่างเดียวแต่ต้องประเมินว่าเกิดจากอะไรและแก้ไขให้เหมาะสมกับวิถีชีวิตและทรัพยากรที่มีอยู่

-  การดำเนินการของพยาบาลผู้จัดการรายกรณีจะทำอย่างไร  ขึ้นอยู่กับบริบทของแต่ละโรงพยาบาล บางแห่งให้แพทย์ตรวจก่อน  แล้วพยาบาลผู้จัดการรายกรณีจึงเข้าไปสัมภาษณ์เชิงลึกเพื่อประเมิน Target organ damage ภายในระยะเวลาอันสั้น ถ้าพบความผิดปกติก็จะกลับไปคุยกับแพทย์  ดังนั้นสัมพันธภาพที่ดีต่อกันระหว่างแพทย์และพยาบาลผู้จัดการรายกรณีจึงเป็นสิ่งสำคัญ

-  พยาบาลผู้จัดการรายกรณีนอกจากจะต้องมีความรู้ความสามารถแล้ว  การมีความกระตือรือร้น ทำงานแบบมุ่งผลสัมฤทธิ์ ก็เป็นสิ่งสำคัญอีกประการหนึ่ง

-  เป้าหมายสุดท้ายของการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน และความดันโลหิตสูงคือ  ผู้ป่วยปฏิบัติตัวได้ถูกต้องควบคุมน้ำตาลและความดันโลหิตได้

-  ผู้ป่วยบางคนต้องการจัดยาด้วยตนเอง  แต่จัดยาผิด  พยาบาลผู้จัดการรายกรณีต้องเข้าไปดูแลให้เขา จัดยาได้ถูกต้อง  ดังนั้นในการถามเพื่อประเมินว่ารู้หรือยัง  รู้แค่ไหน  อยากรู้อะไรเพิ่ม  เป็นสิ่งสำคัญที่ต้องดำเนินการ  โดยการถามแล้วให้ผู้ป่วยพูด เพื่อการมีความเข้าใจความเป็นปัจเจกบุคคลของผู้ป่วยอย่างแท้จริง

-  พยาบาลผู้จัดการรายกรณีควรร่วมมือกันสร้างนวตกรรมของทีม  เช่น  เบาหวานในจังหวัดจันทบุรี ควรควบคุมอย่างไร  เป็นต้น  เมื่อมีเวทีนำเสนอผลงานวิชาการให้เข้าร่วมนำเสนอทุกครั้ง  จะทำให้เห็นผลงานเป็นรูปธรรมที่ชัดเจนขึ้น

          แนวทางการนำผลการประชุมไปใช้จากการประชุมครั้งนี้

          ๑.   ในการเรียนการสอนเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ควรนำแนวทาง Chronic Care Model มาสอนนักศึกษา  และเน้นเรื่องการประเมินโดยถามให้ผู้ป่วยพูด  เพื่อให้สามารถดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้เหมาะสม กับวิถีชีวิตของผู้ป่วยแต่ละรายต่อไป

          ๒.   วิทยาลัยและพยาบาลผู้จัดการรายกรณีควรมีการศึกษาวิจัยร่วมกันเพื่อค้นหาแนวทางในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่เหมาะสมและมีประสิทธิภาพสำหรับจังหวัดจันทบุรีต่อไป

อาจารย์รัชชนก  สิทธิเวช

ผู้บันทึกการประชุม