โครงการประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้งานวิจัยและวิชาการร่วมกับแหล่งฝึก
ระหว่างวิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรีและกลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลพระปกเกล้า
ครั้งที่ 1 วันที่ 24 มกราคม 2554 เวลา 13.30-16.00 น.
ณ ห้องประชุมอเนกประสงค์ วิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี

เรื่อง หลักการและแนวคิดเกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
วิทยากร ดร. มัณฑนา เหมชะญาติ
คุณกนกพร สิงขร
คุณพรหมมาตร์ ปฏิสังข์
ผู้เข้าร่วมประชุม
จากวิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี และวิทยากร 30 คน
จากโรงพยาบาลพระปกเกล้า 16 คน
รวมผู้เข้าร่วมประชุมทั้งหมด 46 คน

สรุปรายงานการประชุม
ปัจจุบัน พบว่าโรคเรื้อรังมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นและส่งผลกระทบต่อส่วนรวม ดังนั้น บุคลากรทางด้านสาธารณสุขจึงควรให้ความสำคัญในการช่วยกันป้องกันและดูแลผู้ที่เจ็บป่วยเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตราย ในปัจจุบันการรับประทานอาหาร Fast foods นับว่าเป็นปัจจัยส่งเสริมที่สำคัญปัจจัยหนึ่งของการเกิดโรคเรื้อรัง เพราะมีการพัฒนาเทคนิคการขายและการโฆษณา ให้เป็นที่สนใจแก่ผู้บริโภค ประกอบกับการผลิต package ของอาหารที่ใหญ่ขึ้น ทำให้มีการรับประทานในปริมาณที่มากขึ้น ส่งผลต่อการเกิดโรคเรื้อรังมากขึ้น
ความหมายของโรคเรื้อรัง ขององค์การอนามัยโลก หมายถึง โรคที่รักษาไม่หาย การรักษาเป็นเพียงการพยุงไม่ให้มีการสูญเสียการทำงานของร่างกายมากขึ้น มักรักษาเกิน 6 เดือน โดยให้ความสำคัญกับโรคเรื้อรังที่ไม่ติดต่อ 4 โรค ได้แก่ โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคมะเร็ง โรคระบบทางเดินหายใจเรื้อรัง และโรคเบาหวาน ประเทศในแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้มีแนวโน้มของการเกิดโรคเรื้อรังเพิ่มมากขึ้น เนื่องจากการปรุงอาหารเองลดลง มักซื้ออาหารรับประทานมากขึ้น ทั้งที่ปัจจุบันการนำเทคโนโลยีมาอำนวยความสะดวกทำให้เวลาในการหุงข้าวลดลง ปัจจัยเสี่ยงต่อโรคเรื้อรังที่ไม่ติดต่อที่องค์การอนามัยโลกให้ความสำคัญได้แก่ การรับประทานอาหารไม่เหมาะสม การไม่ออกกำลังกายหรือออกกำลังกายไม่เพียงพอ การดื่มสุรา และการสูบบุหรี่ โดยแนะนำหลักการป้องกันและควบคุมโรคเรื้อรังที่ไม่ติดต่อ (NCDs) ดังนี้
1. Promote ส่งเสริมการมีชีวิตที่มีสุขภาพที่ดี เช่น การรับประทานอาหารที่คุณภาพมากขึ้น ออกกำลังกายมากขึ้น ลดการดื่มสุราและสูบบุหรี่ ทำให้เกิดสังคมสุขภาพที่ดี ให้ความสำคัญกับกลุ่มคนที่ยากจนหรือด้อยโอกาส
2. Prevent ป้องกันการตายก่อนวัยอันควรและหลีกเลี่ยงความเสื่อมหรือความพิการจากโรคเรื้อรัง ซึ่งบางครั้งเกิดจากสาเหตุธรรมดาที่น่าป้องกันได้
3. Treat ควรพัฒนาการรักษาโรคเรื้อรังให้มีประสิทธิภาพ ครอบคลุมประชาชนทุกระดับ โดยเฉพาะกลุ่มที่ยากจนมากที่สุด
4. Care ควรจัดหาหรือช่วยเหลือผู้ป่วยเรื้อรัง ได้รับการดูแลที่เหมาะสมและมีคุณภาพ ในประเทศสหรัฐอเมริกา อาจกล่าวได้ว่าเป็นประเทศหนึ่งที่มีค่าใช้จ่ายในการซ่อมสุขภาพที่แพงที่สุดในโลก

แนวคิดและทฤษฎีเกี่ยวกับโรคเรื้อรัง สรุปประเด็นสำคัญได้ว่า
• ประชากรโลก โดยเฉลี่ยมีอายุยืนยาวขึ้น ทำให้โรคมีมากขึ้นตามอายุไปด้วย
• คนจำนวนไม่น้อยที่รู้ตัวเองเป็นโรคแต่ไม่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม แม้ว่าถ้าทำก็เกิดประโยชน์กับตนเอง
• วิธีการที่น่าจะใช้เป็นหลักในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง วิธีหนึ่ง คือ self-management
• การเข้าใจถึงทัศนคติและความรู้ของผู้ป่วย โดยรับฟังและทบทวนการกระทำของผู้ป่วย เป็นสิ่งสำคัญ อย่าคิดเพียงแค่ผู้ป่วยดื้อ ถ้าผู้ป่วยไม่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดูแลตนเอง
• การคำนึงถึงสิทธิในการตัดสินใจของผู้ป่วย ซึ่งเป็นสิทธิและความเป็นอิสระของผู้ป่วยแนวคิดเชิงทฤษฎี
ที่นำมาใช้อธิบายการดูแลตนเองของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ได้แก่ The Health Belief Model และ The Stage of Change

Health Belief Model ประกอบด้วย
1. Perceived susceptibility การรับรู้ว่าตัวเองอาจจะเกิดอันตรายจากโรค จึงจะปรับพฤติกรรม เช่น คิดว่าอาจจะเกิดอุบัติเหตุจากการขี่รถจักรยานยนต์ได้ก็จะสวมหมวกนิรภัย ถ้าคิดว่าไม่น่าเกิดก็จะไม่ใส่
2. Perceived severity การรับรู้ผลเสียหรืออันตรายของโรคนั้นๆ ถ้าคิดว่าเป็นโรคที่ไม่อันตรายร้ายแรง มักจะยังไม่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
3. Perceived benefits การรับรู้ประโยชน์ของการกระทำพฤติกรรมในการป้องกันหรือควบคุมโรค ก็จะ กระทำพฤติกรรมเหล่านั้น เพื่อลดความรุนแรงหรือควบคุมอาการของโรค
4. Perceived barriers การรับรู้อุปสรรคในการกระทำพฤติกรรมที่ช่วยป้องกันการเกิดโรค หรือลดอันตรายของการดำเนินโรค ถ้าคิดว่ามีอุปสรรคมาก ก็อาจจะไม่ทำพฤติกรรมเหล่านั้น
ซึ่งพฤติกรรมป้องกันและควบคุมโรคเหล่านี้ จะมีความยั่งยืน คงทนได้ บุคคลจะต้องมี Self efficacy

The Stage of Change ประกอบด้วย 5 ขั้นตอนหลัก ดังนี้
1. ยังไม่คิดจะเปลี่ยน
2. เริ่มคิดจะเปลี่ยน
3. พร้อมที่จะเปลี่ยน
4. มีการเปลี่ยนแปลงตามที่คิด แต่ยังไม่สม่ำเสมอ
5. มีการรักษาพฤติกรรมไว้ให้คงทน ถ้าเคยทำได้แต่เลิกทำควรติดตามถามเหตุผลเพื่อให้เกิด ไม่ควรคิดว่าเป็นความล้มเหลว ควรเสริมสร้าง self-efficacy ทั้งด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์

หลักการของ Effective management
1. Client- centred Approach
• ศึกษาโรคและความเจ็บป่วยที่ผู้ป่วยเป็นอย่างละเอียด ลึกซึ้ง ชัดเจน ในแต่ละราย
• เข้าใจคนทั้งคน
• หาสิ่งที่เข้าใจตรงกันกับผู้ป่วยและเพิ่มมากขึ้น
• เน้นการป้องกันและส่งเสริมสุขภาพ
• ส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างทีมสุขภาพและผู้ป่วย
• ต้องสามารถทำได้จริง
2. Decision making
• ต้องเชื่อว่าผู้ป่วยสามารถตัดสินใจได้ถ้าได้รับข้อมูลที่เพียงพอ ควรตัดสินใจร่วมกัน ระหว่างผู้ป่วยกับทีมสุขภาพ กิจกรรมควรทำได้จริงและเปิดโอกาสให้มีทางเลือกบ้าง มีการนำเสนอผลดีผลเสียในแต่ละแนวทาง เพื่อให้ผู้ป่วยเลือกในสิ่งที่เหมาะสมกับตนเอง
3. Motivational interactions ประกอบด้วย 8 เทคนิค ดังนี้
• ให้คำแนะนำ
• ลดสิ่งกระตุ้น
• ให้ทางเลือก
• ลดสิ่งที่เป็นสาเหตุ
• ให้ทำสิ่งที่จำเป็น
• ให้ข้อมูลย้อนกลับ
• ทบทวนเป้าหมาย
• ให้การช่วยเหลืออย่างจริงจัง เมื่อจำเป็น

กลยุทธ์ในการต่อสู้โรคเรื้อรัง ประกอบด้วย
• ให้ความสำคัญกับการรับรู้ของผู้ป่วยว่าเขาต้องการอะไร
• ช่วยเหลือและให้ข้อมูลย้อนกลับในการกระทำเพื่อแก้ปัญหา
• สนใจอารมณ์และสังคมของผู้ป่วย
• ใช้เทคนิคเพื่อเพิ่มความเชื่อมั่นให้แก่ผู้ป่วยว่าจะสู้กับโรค เป็นสิ่งที่เป็นได้
• สร้างความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างทีมสุขภาพกับผู้ป่วย

Intervention ที่มักใช้ในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
1. ให้สุขศึกษาและข้อมูล
2. โน้มน้าวให้เปลี่ยนพฤติกรรม
3. ใช้กลุ่มช่วย
4. ใช้การบันทึกพฤติกรรมสุขภาพ
5. ใช้กลุ่มอาสาสมัคร เช่น อสม.
6. ใช้โปรแกรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเฉพาะโรค
7. ส่งต่อชุมชน หรือสถานบริการเพื่อการดูแลอย่างต่อเนื่อง
8. ส่งต่อผู้ดูแลอื่นๆ

การ Monitoring ว่ากิกรรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ สำเร็จหรือไม่ วัดได้จากอะไรได้บ้าง
1. วัดทางกายภาพ ได้แก่ น้ำหนัก ความดันโลหิต Blood tests
2. วัดทางคลินิก เช่น อาการ/ อาการแสดงของโรค
3. วัดคุณภาพชีวิต

วิทยากร : คุณพรหมมาตร์ ปฎิสังข์ ให้ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับกลยุทธ์การขายของ Fast food ระดับโลก ว่าไม่มีผลเสียต่อสุขภาพโดยการรับสมัครให้อาสาสมัครรับประทาน Fast food โดยมีแพทย์และโภชนากรคอยดูแล ตรวจหาไขมันในกระแสเลือด แต่พบว่าเมื่ออาสาสมัครรับประทานได้ประมาณ 1 เดือน แพทย์ลงความเห็นว่า อาสาสมัครมีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจ เพิ่มขึ้น ดังนั้น จึงเป็นการยืนยันว่า อาหารมีผลโดยตรงต่อการเกิดโรค
นอกจากนั้น วิทยากรได้เล่าถึงการทำงานกับชุมชนว่าต้องคำนึงถึงระบบการดูแลกันเองของประชาชนในชุมชนด้วย อย่าคิดว่าระบบสุขภาพที่ทีมสุขภาพทำนั้นดีกว่า การเยี่ยมบ้านเป็นกิจกรรมสำคัญที่ช่วยให้ทีมสุขภาพได้เรียนรู้สภาพที่แท้จริงของผู้ป่วย โดยทีมสุขภาพที่ไปเยี่ยมบ้านผู้ป่วยควรมีศักยภาพที่จำเป็นคือ
• การทำงานอย่างมีวิจารญาณ เข้าใจปัญหา มีการวิเคราะห์ปัญหา วางแผนและมาตรการแก้ปัญหาอย่างเหมาะสม
• ทักษะการทำงานเชิงประสาน ภาควิชาการ ภาคท้องถิ่น ภาคชุมชน
ทักษะเชิงสังคม เข้าใจวิถีชีวิตของผู้ป่วย รู้จักคนในบ้านผู้ป่วย สร้างความร่วมมือกับอสม.
จากการทำงานพบว่าชาวบ้านบางคนยังมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการเกิดโรค และการติดต่อของโรคที่ไม่ถูกต้อง เช่น คิดว่าโรคมะเร็งสามารถติดต่อ แพร่กระจายไปยังผู้อื่นได้โดยการสัมผัส

วิทยากร: คุณกนกพร สิงขร ได้นำเสนอเทคนิคการเยี่ยมประชาชนในเขตความรับผิดชอบ โดยสังเกตการเลือกซื้ออาหารตามตลาดนัดของหมู่บ้าน ทำให้เห็นถึงวัตถุดิบที่จะไปใช้ปรุงอาหาร เห็นถึงลักษณะอาหารที่ชอบรับประทาน การปรุงอาหารเองหรือซื้ออาหารสำเร็จ เน้นย้ำถึงวิถีชีวิตจริงของประชาชนที่ทีมสุขภาพต้องคำนึงถึง ผู้ป่วยบางคนมี การทดลองใช้สมุนไพรด้วยตนเอง การดูแลโดยทีมสุขภาพของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ถ้าผู้ป่วยให้ความไว้วางใจแล้ว ก็จะไม่ต้องการไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลไกลบ้านที่ไม่คุ้นเคย เพราะการไปโรงพยาบาลชุมชน หรือโรงพยาบาลศูนย์ จะต้องเสียค่าใช้จ่ายในการเดินทางและเสียเวลามาก นอกจากนั้นยังนำเสนอวิธีการตรวจผู้ป่วยจะใช้วิธี group discussion มากกว่าการตรวจเป็นรายบุคคล เพื่อการรับทราบปัญหาให้คำแนะนำ และการรักษาไปพร้อมๆกัน
นอกจากนั้น วิทยากรเสนอแนะว่าควรมีการ screen ผู้ป่วยเบาหวาน ก่อนฉีดยาคุม DMPA โดยการตรวจปัสสาวะหา albumin และ sugar ซึ่งหญิงวัยเจริญพันธุ์นิยมฉีดกันมากเพราะทำให้ไม่มีประจำเดือน แต่ผู้ที่ฉีดยาคุมกำเนิดแล้วมักอ้วนขึ้น ผู้ร่วมประชุมมีการอภิปรายเกี่ยวกับโรคเบาหวานที่อาจเกิดจากการคุมกำเนิด เนื่องจากฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน มีผลต่อลดการทำงานของ Insulin ควรเฝ้าระวังการคุมกำเนิดในผู้หญิงที่มีอายุมากขึ้น นอกจากนี้ยังอภิปรายเกี่ยวกับการหาข้อมูลที่เป็นจริงที่ผู้ป่วยอาจไม่บอก ซึ่งส่วนใหญ่ทำได้เพราะทีมสุขภาพที่ทำงานในระดับชุมชนจะรู้บริบทของผู้ป่วยแต่ละคน ผู้เข้าร่วมประชุม แสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับการศึกษาเหตุผลของการไม่ให้ข้อมูลที่เป็นความจริงของผู้ป่วยหรือที่มาของพฤติกรรมที่ต้องปกปิดเหล่านั้น สำหรับปัญหาอื่นๆของการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เช่น การย้ายถิ่นมาทำงานในโรงงาน ทำให้ได้รับการรักษาไม่ต่อเนื่อง วิทยากรมีการแก้ไขโดยจัดทำสมุดคู่มือการรักษาเพื่อส่งต่อการรักษา และมีการจัดกลุ่มเพื่อนเยี่ยมเพื่อนในกลุ่มโรคเรื้อรังเดียวกัน
ดร.มัณฑนา นำเสนอข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับผลงานวิจัยที่นำมาสัมมนาในครั้งนี้ ซึ่งได้แก่เรื่อง Meta-Analysis: Chronic Disease Self-Management Programs for Older Adults สรุปได้ว่า โปรแกรมที่ใช้ self-management ได้ผลทางคลินิกในการช่วยให้ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงควบคุมโรคได้ แต่ไม่ได้ผลในการควบคุมภาวะเจ็บปวดเรื้อรัง

แนวทางการนำผลการประชุมไปใช้ จากการประชุมครั้งที่ 1
1. การเรียนการสอนเกี่ยวกับการป้องกันและดูแลผู้ที่มีภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง ควรนำหลักการและแนวทางของ self-management ไปใช้ ทั้งภาคทฤษฎีและปฏิบัติ
2. อาจารย์ของวิทยาลัยและพยาบาลในแหล่งฝึก อาจร่วมกันทำวิจัยเกี่ยวกับการป้องกันและส่งเสริมสุขภาพของผู้ป่วยโรคเรื้อรังให้มีการควบคุมโรคและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
3. ความรู้เกี่ยวกับการป้องกันและส่งเสริมสุขภาพของผู้ป่วยโรคเรื้อรังควรมีการนำมาประชุมแลกเปลี่ยนกันในโอกาสต่อไป โดยควรเชิญวิทยากรซึ่งเป็นผู้มีความรู้และประสบการณ์ เพื่อเป็นการเพิ่มพูนความรู้ในด้านนี้ให้กับอาจารย์ และพยาบาล อย่างต่อเนื่อง

นางทิพวรรณ ลิ้มประไพพงษ์
นางสาวลลิตา เดชาวุธ
ผู้บันทึกรายงานการประชุม