สรุปการประชุมวิชาการ

เรื่อง  การจัดการความเสี่ยงทางการผดุงครรภ์

หัวข้อ ประเด็นและการจัดการความเสี่ยงทางการผดุงครรภ์

ผู้เขียน  อ. เพ็ญนภา  พิสัยพันธุ์

ผู้ร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้

1. อ. ธนพร  ศนีบุตร

2. อ. ทิพวรรณ  ลิ้มประไพพงษ์

3. อ. จันทรมาศ  เสาวรส

4. อ. ขนิษฐา  เมฆกมล

5. อ. จันทร์เพ็ญ   อามพัฒน์

6. อ. อารีรัตน์   วิเชียรประภา

7. อ. จรัญญา   ดีจะโปะ

8. อ. วรัญญา  ชลธารกัมปนาท

9. อ. จารุวรรณ์   ท่าม่วง

10. อ. กรรณิการ์   แซ่ตั๊ง

11. อ. กฤษณี  สุวรรณรัตน์

ประสบการณ์ความเสี่ยงและประสบการณ์การทำงานในห้องคลอดที่เกิดขึ้น เช่น การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ มีอาการชักและสามารถควบคุมได้ แต่ผู้ป่วยเสียชีวิตด้วยอาการภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นในปอด ซึ่งเป็นความเสี่ยงที่ไม่สามารถควบคุมได้ แต่เมื่อมีเหตุการณ์เกิดขึ้น ควรมีวิธีในการบริหารจัดการ

ประสบการณ์การทำงานในห้องคลอดโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งเป็นการทำงานภายใต้การควบคุมของแพทย์เจ้าของไข้ ซึ่งได้ดูแลทารกที่มีน้ำหนักตัวน้อย 840 กรัม ที่กุมารแพทย์ปฎิเสธการช่วยเหลือ แต่บทบาทของพยาบาลในการดูแลทุกชีวิตที่เกิดมา

ยกตัวอย่างการแลกเปลี่ยนประสบการณ์ จากพยาบาลห้องคลอด โรงพยาบาลหนองเรือ

ผู้ป่วย G2P1 มีปัญหาเรื่องเบ่งคลอดนาน และคลอดยาก พยาบาลจึงช่วยดันขณะคลอด ทำให้เกิดการฉีกขาดของแผลฝีเย็บระดับรุนแรง เมื่อเกิดการทบทวนความเสี่ยงพบว่า ผู้ที่ดันท้องผู้คลอด เป็นผู้กระทำผิด  แต่เนื่องจากพยาบาลเคยพบเห็นการกระทำดังกล่าวมาก่อน

• ความเสี่ยง (Risk) ทำให้เรามองหาโอกาสเกิดปัญหา ปรับจากการตั้งรับสู่การสำรวจแก้ไข ป้องกันเชิงรุก
• ความปลอดภัย (Safety) ให้ความรู้สึกเชิงการบรรลุเป้าหมาย และอยากทำทุกวิถีทางในการบรรลุเป้าหมายนั้น

ซึ่งความเสี่ยงและความปลอดภัย เป็นเรื่องที่มาควบคู่กัน เพียงผู้ปฏิบัติงานควรปรับเปลี่ยนการพยาบาล ปรับเปลี่ยนมุมอง หรือปรับเปลี่ยนความคิด อาจทำให้เกิดความเปลี่ยนแปลงจากความเสี่ยงเป็นความปลอดภัยได้ และเมื่อเรารับรู้ความเสี่ยงจะทำให้ บริหารจัดการได้

ประเด็นความเสี่ยงทางผดุงครรภ์

1. ด้านบุคลากร

• การละเลยในการดูแลผู้รับบริการ  ในการคลอดแต่ละครั้งมักมีความคาดหวังของผู้ใช้บริการที่เพิ่มมากขึ้น
• การขาดทักษะในการปฏิบัติงาน รวมทั้งสมรรถนะในการปฏิบัติงาน ไม่มีการระวังในการใช้และไม่มีการติดตามดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด นอกจากนี้การปฏิบัติบนความไม่รู้ และไม่ซักถามผู้รู้ ผู้มีประสบการณ์ หรือไม่ได้รับการอบรมเฉพาะทาง ทำให้เกิดผลเสียตามมาและเกิดการร้องเรียนตามมาได้ พยาบาล ควรมีการวิเคราะห์ และจัดการความเสี่ยงอย่างเป็นระบบ
• การขาดแคลนพยาบาลผดุงครรภ์  ซึ่งพยาบาลผดุงครรภ์เป็นพยาบาลที่เฉพาะทาง  แต่พยาบาลที่มีไม่เพียงพอต่อผู้รับบริการที่มาคลอดบุตร
• การขาดความให้ความสำคัญด้านจิตใจของผู้รับบริการ ภาระงานที่เพิ่มมากขึ้น ทำให้ขาดการประเมินผู้รับบริการทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ รวมทั้งขาดแนวทางการประเมินสภาพจิตใจที่ชัดเจน และขาดการส่งต่อประสานงานที่ดี
• การบันทึกข้อมูล ขาดความตระหนักและไม่เห็นความสำคัญของการบันทึกข้อมูล ไม่มีการลงวันที่ การไม่ลงบันทึกเวลา  ประกอบกับการไม่มีเวลาในการบันทึกข้อมูล เนื่องจากภาระงานมากและผู้รับบริการจำนวนมาก ทำให้การบันทึกข้อมูลผิดพลาด หรือไม่สมบูรณ์ และเกิดการฟ้องร้องได้ง่าย

2. ด้านระบบบริการ

• แนวทางในการดูแลสตรีตั้งครรภ์อย่างต่อเนื่อง ระบบบริการในปัจจุบันมีหลายระดับ  บุคลากรมักมีขีดความสามารถที่แตกต่างกัน มีความพร้อมในการดูแลที่แตกต่างกัน หากจำเป็นต้องมีการส่งต่อผู้รับบริการไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่านั้น อาจเกิดความเสี่ยง และความผิดพลาดได้ หากไม่มีแนวทางการดูแลอย่างเป็นระบบ บางรายอาจจำเป็นต้องมีทั้งพยาบาล สูติแพทย์ และกุมารเวชในการดูแลร่วมกัน
• ขอบเขตในการทำงาน บทบาทและขอบเขตของพยาบาลไม่ชัดเจน ไม่มีอิสระในการทำงาน มีข้อจำกัดอยู่ภายใต้การควบคุมของแพทย์ จึงทำให้ไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่อย่างเต็มที่ได้ทำให้เกิดความเสี่ยงได้
• นโยบายของหน่วยงาน  การปฏิบัติงานตามนโยบาย เช่นการลดระยะเวลาวันนอน บางครั้งอาจทำให้เกิดการค้นหาปัญหาไม่ครบถ้วน และนำมาสู่ความเสี่ยงได้

3. ด้านมารดา

• กระบวนการตรวจคัดกรองทารกในครรภ์  มีการตรวจคัดกรองด้วยเทคโนโลยีที่มากเกินความจำเป็น การตรวจพบความผิดปกติอาจทำให้เกิดความไม่สบายใจ เนื่องจากไม่มีการเตรียมความพร้อมไว้ก่อน ทำให้เกิดความเสี่ยงได้
• รูปแบบในการดูแลมารดาที่เป็น Medical Model การดูแลสตรีที่เป็น Medical Model มากขึ้น เช่นการงดน้ำงดอาหาร การชักนำการคลอดเมื่อถุงน้ำแตก การผ่าตัดคลอด ซึ่งการกระทำแบบนี้ทำให้เกิดความเสี่ยงจากการคลอดบุตรโดยการทำหัตถการได้

กระบวนการจัดการความเสี่ยง (Risk Management)

• การค้นหาความเสี่ยง  อาจเกิดจากประสบการณ์ที่เกิดขึ้นจากการปฏิบัติงาน หรือความผิดพลาดของโรงพยาบาล หรือของผู้อื่น การเฝ้าระวังและมีระบบรายงานเมื่อเกิดปัญหา โดยการใช้กระบวนการ C3THER
  • Care การดูแลอย่างเต็มความสามารถด้วยความระมัดระวัง ผู้ป่วยมีปัญหาอะไร มีการวางแผนรักษาอย่างไร แพทย์จะให้ยากี่วัน ผู้ป่วยมีความเสี่ยงอะไรบ้าง
  • Communication การสื่อสารข้อมูลระหว่างเจ้าหน้าที่กับผู้ป่วยที่จำเป็นซึ่งกันและกัน มีข้อมูลอะไรบ้างที่ผู้ป่วยและญาติต้องการทราบ ใครเป็นคนให้ข้อมูลนั้น และข้อมูลนั้นบันทึกที่ไหน มีกระบวนการส่งต่อในการดูแลผู้ป่วยหรือไม่
  • Continuity การดูแลต่อเนื่องทั้งในโรงพยาบาล และเมื่อกลับบ้าน คนไข้กลับบ้านแล้วมีการเตรียมวางแผนจำหน่ายหรือไม่ เมื่อกลับไปแล้วอยู่ที่ไหน อยู่กับใคร ตามบริบทของผู้รับบริการ โดยไม่ให้คำแนะนำตาม Routine
  • Team ความร่วมมือระหว่างวิชาชีพในการดูแลผู้ป่วยคนเดียวกัน
  • Human Resource development ความรู้และทักษะของบุคลากรที่ดูแลมีเพียงพอหรือไม่ในการดูแลผู้ป่วยรายนี้
  • Environment Equipment Economic ผู้ป่วยรายนี้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ปลอดภัย เช่น มีโอกาสที่จะเกิดอุบัติเหตุหรือไม่  เครื่องมือที่จะใช้กับผู้ป่วยพร้อมสถานะทางการเงินของผู้ป่วยและญาติเป็นอย่างไร
  • Record ประเด็นสำคัญคือความสมบูรณ์ของการบันทึกที่ดีจะนำมาใช้เป็นหลักฐานได้หรือไม่
  • การประเมินความและวิเคราะห์เสี่ยง เป็นกระบวนการที่ค้นหาโอกาสการความรุนแรงของการสูญเสียจากความเสี่ยงที่ค้นหาได้ และความเป็นไปได้ที่มีความสูญเสียจะเกิดขึ้น พยาบาลสามารถประเมินความเสี่ยงได้แต่ละระยะของการเกิดเหตุ ดังนี้
    • ตัวอย่างแนวทางการจัดการความเสี่ยง : การวิเคราะห์ RCA
      • เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นมีการวางระบบไว้อย่างไร
      • มีการดำเนินการอะไรที่แตกต่างไปจากระบบที่วางไว้ จึงทำให้เกิดปัญหา
      • เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นผลมาจากการกระทำ (หรือไม่กระทำ) ของบุคคลอื่นหรือไม่
      • ความบกพร่องของเครื่องมือเป็นสาเหตุส่วนหนึ่งของเหตุการณ์หรือไม่
      • กิจกรรมหรือการรักษาพยาบาลในเหตุการณ์นี้ดำเนินการในสถานที่ปกติที่ควรเป็นหรือไม่
      • บุคลากรได้รับอนุญาต/มีความสามารถเพียงพอในการทำงานทำกิจกรรมดังกล่าวหรือไม่
      • บุคลากรที่เกี่ยวข้องได้รับการประเมินผล การปฏิบัติงานดังกล่าวเป็นประจำหรือไม่
      • บุคลากรได้มีการฝึกอบรมเพื่อรับผิดชอบปฏิบัติกิจกรรมในการป้องกันสาเหตุดังกล่าวหรือไม่
      • ความสับสนของข้อมูลและการสื่อสารเป็นสาเหตุของปัญหาหรือไม่
      • การขาดการติดต่อสื่อสารเป็นปัจจัยส่วนหนึ่งที่ทำให้เกิดปัญหาครั้งนี้หรือไม่
      • สิ่งแวดล้อมอะไรบ้างที่อาจส่งผลต่อเหตุการณ์ในครั้งนี้

สรุป  ประเด็นความเสี่ยงด้านผดุงครรภ์ พยาบาลต้องอาศัย C3THER  เป็นเครื่องมือในการค้นหาปัญหา  นำไปสู่การวิเคราะห์  เพื่อให้การดูแลคนไข้  1  คน  เพื่อให้ทราบเหตุและปัจจัยในการ  นำไปสู่แนวทางแก้ไข  ขจัดปัญหาไปทีละปัจจัย  เป็นการป้องกันหรือลดความรุนแรงของความเสี่ยง